Воспаление брюшины у ребенка

Воспаление брюшины развивается под действием бактериального возбудителя. Наиболее часто им являются стрептококки, кишечная и гемофильная палочки, сальмонеллы, менингококки и другие микроорганизмы, в том числе, условно-патогенные. Специалисты выделяют следующие причины попадания этих бактерий в брюшную полость у детей:

• аппендицит;
• острая непроходимость кишечника;
• воспаление женских половых органов;
• глистные инвазии;
• внутренние кровотечения;
• диплококковые инфекции;
• пупочный сепсис.

Перитонит часто развивается вследствие осложнения других заболеваний: энтероколита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита, травм.

Существует несколько классификаций перитонита.

В зависимости от характера воспалительного процесса:

• первичный или криптогенный — при отсутствии других источников инфекции;
• вторичный — после иных воспалительных заболеваний, например аппендицита;
• третичный — он же послеоперационный перитонит

По характеру распространения воспаления:

• местный или ограниченный;
• распространенный;
• генерализованный или тотальный.

Классификация по типу возбудителя:

• бактериальный;
• асептический;
• паразитарный.

Особенное значение имеют криптогенный, аппендикулярный и перитонит новорожденных.

У новорожденных воспаление брюшины связано с нарушением целостности и повышенной проницаемостью кишечной стенки вследствие энтероколита и пороков развития кишечника. По времени возникновения такой перитонит бывает пренатальный  (мекониевый) и постнатальный. По причине возникновения выделяют перфоративный и неперфоративный. Перфорация кишечника встречается в 80% случаев и сопровождается выходом его содержимого в брюшную полость.

Первичный перитонит встречается в 2,5% случаев «острого живота» у детей. Основные пути попадания инфекции в брюшную полость при данном заболевании:

• через женские половые органы;
• через измененную кишечную стенку;
• с током лимфы через диафрагму;
• с кровотоком.

У девочек первичный перитонит встречается чаще, чем у мальчиков. Это связано с особенностями строения их половой системы. Щелочная среда влагалища и недоразвитые большие половые губы создают благоприятные условия для входа и размножения патогенных микроорганизмов, которые через матку попадают в брюшную полость. Также первичный перитонит может возникнуть в результате миграции бактерий через стенку воспаленного кишечника. А в его просвет микробы могут попасть из ротовой полости и носоглотки.

Аппендикулярный перитонит развивается из-за аппендицита — воспаления червеебразного отростка, если ребенок не получил своевременного хирургического лечения основного заболевания. В данном случае вокруг аппендикса скапливается кровь, гной и омертвевшие ткани. В запущенных случаях может произойти его разрыв или перфорация. Вторичный перитонит в 20% случаев развивается в результате деструктивного аппендицита.

В клинике перитонита выделяют 3 основные стадии:

1. Реактивная — длится в течение первых суток от начала заболевания.
2. Токсическая — наблюдается до 3 суток.
3. Терминальная или пограничная — развивается с третьего дня болезни.

Каждая из них сопровождается определенными симптомами, связанными с патогенезом перитонита. Так, для реактивной стадии характерно:

• повышение температуры;
• ухудшение аппетита;
• сухость слизистых оболочек;
• боль в животе;
• тошнота и рвота;
• проблемы со стулом;
• беспокойство и нарушение сна.

В токсическую фазу присоединяются:

• вялость;
• бледность кожи;
• липкий пот;
• нарастающая боль;
• вздутие живота;
• учащенное и болезненное мочеиспускание;
• напряжение мышц передней брюшной стенки.

В терминальной стадии возможна потеря сознания. Кожа ребенка становится сухой и бледной с цианотичным (синеватым) оттенком, дыхание учащается. Причины такого состояния скрываются в тяжелой интоксикации и нарушении работы внутренних органов.

У детей младшего возраста хорошо развиты компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, поэтому симптомы у них нарастают медленнее, чем у более старших пациентов. Но в дальнейшем их состояние будет прогрессивно ухудшаться.

Первоначально врач выясняет, как и когда началось заболевание. Затем он приступает к физикальному обследованию, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию пациента — эти методы помогают в постановке диагноза. Существует ряд специфических симптомов, позволяющих подтвердить или опровергнуть перитонит:

• Розанова — вынужденное положение с приведенными к животу коленями.
• Элекера — усиление боли при перемене положения из сидячего в лежачее.
• Спижарного — появления звонкого звука в области печени при перкуссии.
• Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности при одергивании врачом руки от живота больного.
• Склярова — шум плеска в животе.
• Мондора — равномерное шарообразное вздутие живота.
• Винтера — живот не участвует в акте дыхания.
• Кулленкампфа — резкая болезненность при ректальном обследовании.

Уже на основании физикальных данных врач должен определить болезнь. Протокол диагностики перитонита также включает проведение лабораторных и инструментальных исследований:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• оценка свертываемости;
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки и брюшной полости;
• УЗИ органов живота.

В сомнительных случаях для окончательной постановки диагноза проводят лапароскопию, позволяющую определить источник и характер воспаления, а также лапароцентез — прокол передней брюшной стенки для исследования содержимого брюшной полости.

Операция проводится под общим наркозом. В зависимости от показаний, возможны 2 варианта:

• Лапароскопия — доступ к внутренним органам хирург получает через три небольших прокола. Такая малотравматичная операция возможна в случае ограниченного перитонита, при диагностированном до вмешательства аппендиците или перфорации, а также с целью уточнения диагноза.
• Лапаротомия — разрез передней брюшной стенки, обеспечивающий широкий доступ к внутренним органам. Эта операция проводится при распространенном перитоните, а также в тех случаях, когда лапароскопия невозможна.

Лечение перитонита оперативным путем состоит из ревизии брюшной полости с последующей ее санацией, эвакуации экссудата, постановки дренажей. Хирург должен полностью устранить источник воспаления: ушить перфорацию или удалить пораженный орган. Также необходимо отправить пробы экссудата на микробиологическое исследование для выявления возбудителя и назначения адекватной антибиотикотерапии.

После операции перитонит продолжают лечить с помощью лекарственных препаратов. Медикаментозная терапия включает в себя:

• Антибиотики — после бактериологического исследования экссудата препараты корректируют, исходя из чувствительности выявленной флоры.
• Инфузионную терапию — для восполнения дефицита жидкости и нормализации гемодинамики.
• Коррекцию нарушений обмена веществ — путем введения антиоксидантов, антигистаминов, глюкозы и витаминов.
• Профилактику повышенного свертывания крови.
• Стимуляцию защитных сил — с помощью иммуномодуляторов.
• Обезболивание.

Для успешного восстановления ребенка необходимо строгое соблюдение диеты на основе куриного бульона, овощных пюре, рисовой каши на воде и нежирных кисломолочных продуктов без добавок.

Перитонит — заболевание, сопровождающееся высокой детской смертностью. В зависимости от вида воспаления, она может достигать 90%, особенно среди новорожденных. Даже своевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений:

• заражение крови (сепсис);
• почечная недостаточность;
• спаечная болезнь;
• хроническая патология желудочно-кишечного тракта.

Во избежание развития перитонита и его осложнений родители должны обеспечить ребенку здоровое питание и соблюдение правил личной гигиены. При жалобах ребенка на плохое самочувствие следует сразу обратиться к врачу — промедление даже в несколько часов может сыграть фатальную роль.