Воспаление и некроз пульпы
Некроз пульпы — это гибель клеток сосудисто-нервного пучка в коронковой или корневой части зуба, возникающая как следствие осложненного кариеса или травматического повреждения зуба. Заболевание может протекать бессимптомно, но чаще основным проявлением некроза пульпы является продолжительная ноющая боль в зубе от горячей пищи. Диагностику данной стоматологической патологии проводят на основании жалоб пациента, прицельной дентальной рентгенографии, температурных проб и электроодонтометрии. Для лечения некроза пульпы проводят эндодонтическую обработку корневых каналов с их дальнейшей пломбировкой.
Общие сведения
Некроз пульпы — это необратимая форма пульпита. Некоторые авторы относят некроз пульпы к хроническому гангренозному пульпиту, другие выделяют в отдельную патологию. При некрозе пульпы происходит отмирание части сосудисто-нервного пучка в коронковой или в корневой пульпе зуба. За счет образования некротизированных участков нерва и нарушения кровоснабжения угнетаются иммунные факторы зуба, возникают условия для размножения бактерий. Некроз пульпы может развиваться как в молочных, так и в постоянных зубах. Этой патологии подвержены мужчины и женщины любых возрастов. Очень важно диагностировать некроз пульпы вовремя, потому что часто воспалительные явления переходят на периодонтальную связку и приводят к повреждению тканей периодонта.
Некроз пульпы
Причины некроза пульпы
Выделяют несколько групп факторов, приводящих к возникновению некроза пульпы: химические, бактериальные, термические и механические. Химический некроз пульпы чаще всего возникает в результате применения агрессивных веществ на этапе лечения кариеса, например, спирта или фенола и др. Вещество проникает в пульпу зуба через дентинные канальцы, в результате чего происходит химический ожог тканей сосудисто-нервного пучка зуба, который заканчивается его некрозом. Химический некроз пульпы приводит к развитию воспалительных явлений в периодонтальной связке, окружающей зуб. Выявляется такой вид некроза случайно, при обнаружении на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях зуба. Также внимание врача привлекает серый цвет твёрдых тканей. Такой зуб чаще всего ранее лечен по поводу среднего или глубокого кариеса.
При бактериальном поражении пульпы зуба в тканях сосудисто-нервного пучка обнаруживают смешанную микрофлору, в то время как здоровая пульпа зуба — стерильна. Основное значение отводят стрептококку и стафилококку. Также при микробиологическом исследовании обнаруживают аэробных микроорганизмов — клостридии перфрингенс, фузобактерии. Термический некроз пульпы развивается вследствие ее ожога при обработке зуба, часто во время подготовки к протезированию. Это возникает, если используются наконечники без водяного охлаждения, отчего происходит перегрев тканей.
Травматический некроз пульпы может быть результатом острой или хронической травмы. Острая травма зуба возникает при однократном приложении силы, например, в результате удара, падения. Происходит разрыв периапикальных тканей, нарушается кровоснабжение тканей пульпарной камеры, возникает их некроз. Хроническая травма появляется вследствие длительного регулярного воздействия на периодонт. Сначала этот процесс компенсирован, но в дальнейшем из-за нарушения кровоснабжения происходит некроз пульпы. Это явление может встречаться при патологической стираемости зубов, профессиональных вредных привычках (например, у швей — перекусывание зубами нитки, у рыболовов — лески).
Классификация некроза пульпы
В стоматологии выделяют колликвационный и коагуляционный некроз пульпы. При колликвационном некрозе пораженная ткань имеет дряблую консистенцию, может содержать большое количество жидкости. Этот вид некроза встречается при поражении зуба микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Также развитие колликвационного некроза возможно при лечении пульпита биологическим методом, а именно – при прямом покрытии пульпы зуба гидроокисью кальция.
Коагуляционный некроз обычно не связан с хроническим инфекционным воздействием. При таком виде некроза происходит гипоксия и вследствие этого — некротизация участка пульпы зуба. Коагуляционный некроз пульпы встречается при острой травме периодонта, когда нарушается питание сосудисто-нервного пучка зуба. Чаще всего оба вида некроза безболезненны, боль возникает в том случае, если присоединяется такой вид бактерий, как бактероиды. Данная классификация важна при изучении патофизиологии процесса. В клинической практике основное значение уделяют анамнезу заболевания, симптомам и данным дополнительных методов исследования.
Симптомы некроза пульпы
Часто некроз пульпы развивается бессимптомно. Может обнаруживаться случайно при проведении рентгенологического исследования (ортопантомограммы, компьютерной томографии). В таком случае некроз часто сочетается с изменениями в периапикальных тканях зуба. В некоторых случаях пациент обращается к стоматологу с жалобами на изменение цвета зуба. При осмотре полости рта стоматолог обнаруживает зуб серого цвета. При вскрытии пульпарной камеры определяется гнилостный запах. Перкуссия таких зубов бывает положительной. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Зондирование корневой пульпы также может быть положительно.
Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боль от горячей пищи. Это связано с жизнедеятельностью особых бактерий, чаще всего бактероидов. Воздействие горячей температуры приводит к образованию газов в полости зуба. При этом характерно медленное нарастание боли при нагреве зуба и постепенное угасание при устранении раздражителя. Пациенты с некрозом пульпы практически всегда отмечают, что зуб болел ранее.
Диагностика некроза пульпы
Диагностика некроза пульпы проводится на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, клинической картины. В качестве дополнительных методов исследования применяют термопробы. Так, зуб с некрозом пульпы либо не будет реагировать на термические раздражители, либо будет давать положительную реакцию на горячее.
На рентгенограмме (ортопантомограмма, прицельные снимки, компьютерная томография) выявляют изменения в тканях периодонта. Отмечается расширение периодонтальной щели, может быть резорбция костной ткани в области верхушки зуба. При электроодонтометрии могут быть получены результаты от 60 до 100 мкА, они связаны с электропроводимостью пульпы: чем больше тканей нерва некротизировано, тем выше будет проводимость электрического тока.
Дифференциальную диагностику некроза пульпы следует проводить с необратимым пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом. При хроническом апикальном периодонтите будет наблюдаться безболезненное зондирование на всем протяжении корневого канала, может быть свищевой ход или рубец от свища, гиперемия переходной складки, такой зуб никогда не реагирует на температурные раздражители, показания ЭОД более 100мкА. При необратимом пульпите сохраняется реакция на температурные раздражители, зондирование болезненно, характерны ночные боли с иррадиацией в прилегающую область.
Лечение некроза пульпы
При некрозе пульпы проводится эндодонтическое лечение. Оно подразумевает тщательную обработку корневых каналов. Лечение каналов проводят в несколько этапов. При первом посещении механически очищают стенки корневых каналов ручными или машинными инструментами, промывают антисептическими растворами на основе гипохлорита натрия для удаления некротизированных органических остатков пульпы. Для уничтожения микроорганизмов на две недели в канале оставляют гидроокись кальция, которая создает высокощелочную среду, губительную для бактерий. При втором посещении повторно промывают каналы антисептиками (чаще всего раствором хлоргексидина) и проводят пломбировку корневых каналов.
Для профилактики некроза пульпы необходимо проходить регулярные осмотры у врача-стоматолога, санировать очаги хронической инфекции в полости рта, проводить замену пломб с нарушением краевого прилегания.
Некроз пульпы является завершающим этапом длительного ограниченного воспаления и представляет собой необратимую форму пульпита. Состояние вызвано осложненным кариесом либо травматическим воздействием на зуб, характеризуется отмиранием тканей зубного нерва в области корневого или коронкового участка пульпы.
В результате патологического процесса образуются некротизированные участки нерва, нарушается кровоснабжение, происходит угнетение иммунного статуса зуба, что приводит к активному размножению микроорганизмов. Заболевание поражает молочный и постоянный прикус, может возникнуть у лиц мужского и женского пола независимо от возраста.
При несвоевременном обнаружении некроза пульпы существует вероятность распространения воспалительного явления на область периодонтальной связки, что чревато поражением комплекса тканей окружающих зуб (периодонт).
Причины некроза пульпы
Предшественником некроза пульпы являются различные формы пульпита. К развитию патологии приводят следующие обстоятельства:
- Химическое воздействие на пульпу (ожог). Такая ситуация может возникнуть при лечении среднего или обширного кариеса, когда применяемые при манипуляциях агрессивные вещества поразили зубной нерв. Состояние провоцирует воспаление, распространяющееся на периодонтольную связку, которая окружает зубы.
-
Развитие бактериального некроза. При бактериальном поражении тканей сосудисто-нервного пучка отмечается наличие смешанной микрофлоры, что не характерно для здорового зубного нерва. Путем микробиологического исследования обнаруживается присутствие стрептококков, стафилококков, клостридий, фузобактерий. - Термический перегрев пульпы. Такой вид поражения возможен тогда, когда врачом выполнялась обработка зуба без использования наконечников с водяным охлаждением.
- Острая либо хроническая травма зуба. Под острой травмой следует понимать однократный удар в область зуба (падение, драка). Периапикальные ткани подвергаются разрыву, в пульпарной камере нарушается кровообращение, что приводит к некрозу. Что касается хронической травмы, то это может быть длительное регулярное повреждение периодонта (патологическая стираемость зубов, перекусывание нитей зубами).
Состав пульпы представлен кровеносными и лимфатическими сосудами, рыхлой соединительной тканью. Воспаление формируется при наличии раздражающего фактора. Наиболее распространенной причиной пульпита является наличие кариозных очагов в ротовой полости.
Прогрессирующий кариес провоцирует разрушение эмали, размножение бактерий, распространение инфекции на область дентина.
Наличие глубокой кариозной полости, поразившей дентин, облегчает проникновение патогенной флоры в ткани нервно-сосудистого пучка, что приводит к воспалительным процессам. Оказавшись внутри зубной полости, микроорганизмы начинают стремительно размножаться, препятствуя функциональной и жизненной деятельности зуба.
Развитие данного патологического процесса сопровождается неприятными ощущениями и выраженным дискомфортом. При пагубном влиянии микрофлоры происходит уничтожение защитных клеток кровеносных сосудов, которые питают пульпу, что приводит к образованию некроза. Наличие некротических элементов провоцирует стремительный рост огромного числа гнилостных бактерий, что чревато обширным поражением зубной полости, а соответственно и удалением зуба.
Виды и симптомы некроза пульпы зуба
Некроз зубного нерва может быть колликвационным и коагуляционным.
Особенности колликвационного типа:
- дряблая структура пораженного участка;
- развитие этого вида патологии характерно при бактериальном инфицировании пульпы, а также при лечении пульпита по биологической методике.
Характеристика коагуляционного некроза:
- зачастую не имеет взаимосвязи с влиянием хронической инфекционной природы;
- в результате гипоксии образуется некротизированный участок в пульпе зуба;
- развивается на фоне острой травмы тканей периодонта.
Обычно течение колликвационного и коагуляционного некроза не сопряжено с дискомфортными ощущениями.
Клинические проявления
Зачастую развитие некроза не сопровождается выраженными симптомами и проходит для пациента безболезненно. Очень часто патология выявляется ненароком в ходе рентгенологического исследования (ортопантомограмма, компьютерная томография). При таких обстоятельствах отмечается сочетание некроза и отклонений в околоверхушечных тканях зуба.
Иногда поводом для обращения к стоматологу является изменение внешнего вида зуба. В таких случаях стоматолог в ходе осмотра ротовой полости может заподозрить некроз пульпы при выявлении таких симптомов:
- причинный зуб имеет серый цвет;
- наличие гнилостного запаха при вскрытии пульпарной камеры;
- отмечается положительная перкуссия больного зуба;
- грязно-серый оттенок поверхностных слоев пульпы, кровоточивости не наблюдается;
- в процессе устного опроса пациентов практически всегда выясняется, что пораженный зуб болел в прошлом.
Если пациент жалуется на появление болезненности при воздействии высокой температуры (горячая еда), то это указывает на то, что в полости зуба активно размножаются особые бактерии – бактероиды, которые под влиянием температурного раздражителя провоцируют образование газов в пораженной области.
В данном случае болевой синдром не интенсивный, а нарастает постепенно, по мере нагревания зубных тканей. Если убрать температурный раздражитель, болезненность постепенно угасает.
Диагностика
При первичной диагностике некроза пульпы стоматолог берет во внимание данные, полученные на основании:
- визуального осмотра полости рта;
- выслушанных жалоб пациента;
- сбора анамнеза;
- особенностей клинических проявлений заболевания.
К дополнительным диагностическим методам относятся:
- Применение термических проб горячими температурами. Пораженный зуб может давать как положительный, так и отрицательный ответ при влиянии термического раздражителя.
- Показано проведение рентгенологических исследований (КТ, прицельные снимки, ортопантомограмма). На некроз пульпы будет указывать наличие отклонений в околозубных тканях – периодонтальная щель расширена, в околоверхушечной области зуба не исключена резорбция кости.
- Электроодонтометрия (ЭОД) позволяет определить количество некротизированных тканей. По результатам исследования показатели при данной патологии могут находиться в диапазоне 60–100 мкА.
Дифференциальная диагностика некроза пульпы
Кроме этого, есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики. Патологию отличают от необратимой формы пульпита и хронического верхушечного периодонтита. Хронический апикальный периодонтит характеризуется безболезненной процедурой зондирования по всей длине корневых каналов, гиперемией, отсутствием реакции на термический раздражитель.
По данным электроодонтометрии значения должны превышать 100 мкА. Необратимый пульпит выражается в положительном реактивном ответе на термическое воздействие, болезненном зондировании, наличии болевого синдрома в ночное время суток, который распространяется на близлежащие участки.
Лечение некроза пульпы зуба
Патологический процесс устраняется путем эндодонтического лечения, которое заключается в тщательной обработке каналов зубного корня.
Лечение каналов осуществляется поэтапно:
-
В ходе первого посещения проводят механическое очищение стенок пораженного корневого канала. Затем выполняется дезинфицирующая обработка очищенной области Гипохлоритом Натрия, чтобы ликвидировать некротизированные элементы пульпы. После этого подготовленный канал заполняется Гидроокисью Кальция для создания высокощелочной среды, пагубной для микроорганизмов. Лекарство оставляют в канале на 2 недели. - Второе посещение подразумевает повторное промывание каналов антисептическими растворами (обычно используют Хлоргексидин) и последующее их пломбирование.
Профилактика
Предупредить некроз пульпы можно за счет прохождения регулярных осмотров у стоматолога, своевременного устранения хронических очагов инфекции в ротовой полости и лечения кариеса, замены некачественных пломб.
Список литературы
- Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П. — Воспаление пульпы зуба, М., Медицина, 1990.
- Боровский Е.В. — Клиническая эндодонтия, М.: АО Стоматология, 2003.
- Kenneth M. Hargreaves, Louis H. Berman — Cohen’s Pathways of the Pulp — 2016.
- Яковлева В.И. – Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний, Минск 1994.
- Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. — Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта, СПб; ООО МЕДИ издательство.— 2004.
- Кузьмина Э.М. – Профилактика стоматологических заболеваний, М.: 2003.
Стоматологов никто не любит, но если забыть о профилактических визитах к этому врачу, осложнений просто не миновать!
Укоренившиеся бессимптомные заболевания обязательно выльются не только в длительные болезненные процедуры, но и в кругленькую сумму.
Термин и суть заболевания
Некроз пульпы — это омертвение ее тканей, последняя стадия пульпита и необратимая форма длительного воспалительного процесса.
Иногда гибель сосудисто-нервного пучка возникает как осложнение других стоматологических заболеваний. Как правило, дает о себе знать в области коронковой или корневой пульпы.
Хуже всего, что причиной гибели зуба может стать стоматолог, и не всегда правильное пломбирование передних зубов. В подобных ситуациях доктор может увидеть необратимые последствия силикат-цементной пломбы только через несколько месяцев!
Внешне некроз сложно спутать с чем-то другим: зуб темнеет, приобретает некрасивый темный оттенок и даже создается впечатление, что внутри него образовался синяк.
Чаще всего неприятное явление протекает либо совсем бессимптомно, либо дает о себе знать глухой ноющей болью во время приема горячей пищи или напитков. Подобные ощущения могут испытывать люди с повышенной чувствительностью.
Важно! Не стоит экономить на собственном здоровье и пренебрегать профилактическими визитами к хорошему стоматологу! Это обезопасит вас от последствий врачебной халатности, собственной небрежности, но и многих других бессимптомных явлений.
Подробнее о причинах возникновения
Причин возникновения некроза действительно много, и в зависимости от характера воздействия на зуб, их можно разделить на несколько видов: термические; химические;
бактериальные; механические.
Термические причины
Ожоги, которые вызывают необратимое осложнение и омертвение пульпы, в большинстве случаев возникают во время обточки зуба перед коронковым процессом.
К огромному сожалению, протезисты далеко не всегда действуют аккуратно и могут не охлаждать наконечники перед началом работы.
В результате зуб перегревается и возникает ожог, воспалительный процесс и некроз под коронкой.
Химические причины
Осложнение из-за кариеса в отдельных случаях можно отнести к химическим воздействиям, которые стали причиной некроза. Заболевание возникает из-за неправильного применения сильных препаратов, использованных во время лечения.
Важно! Не стоит играть с огнем и лечить глубокий кариес прижигающими медикаментами: спиртом, фенолом, формалином. Губительное химическое воздействие лекарства имеет свойство проникать в пульпу через дентинные канальцы и обжигать ее.
Не менее патологическими бывают осложнения после силикат-цементных пломб. В большинстве случаев страдают передние зубы после кариеса. Как правило, осложнение диагностируется только через несколько месяцев при повторном визите к врачу.
Развитие некроза пульпы из-за пломбы поясняется обыкновенной химической реакцией, в которой виновна несущественная примесь мышьяка. Стоматолог может обезопасить пациента от патологии, если использовать специальную подкладку под пломбу из фосфат-цемента.
Важно! В большинстве зарубежных инструкций врачу рекомендуется замешивать жидкую смесь для силикат-цементной пломбы, что просто непозволительно!
Механические факторы
Механические причины условно делятся на две категории: хронические и вызванные острой травмой. И, если в отношении травматики лица не возникает вопросов, то не совсем понятна хроническая природа.
Кроме очевидных травм, зуб может пострадать от скрытых микротрещин. Зубная мякоть и периодонт (корневая оболочка) могу пострадать не только от воздействия вредных привычек, но и систематического неправильного использования зубов.
Важно! В данном случае имеется в виду не только злостное пренебрежение зубами (открывание бутылок), но и на первый взгляд невинная профессиональная привычка (откусывание ниток швеей).
Бактериальное воздействие
Здоровая пульпа на 100% стерильна, а в случае бактериального воздействия внутри обнаруживается разнообразная микрофлора, которая не может быть полезной.
Как правило, заражение приводит не к некрозу, а гангрене. Чаще всего ткани страдают от появления бактерий стафилококка и стрептококка.
Классификация видов патологии
На сегодняшний день медицине известны несколько типов некроза пульпы, которые развиваются в зависимости от причины развития некроза, особенностей структуры тканей и условий развития.
Виды:
- Коагуляционный или «сухой» некроз характеризуется плотными пораженными участками серо-желтого окраса. В большинстве случаев патология возникает в тканях, которые богаты белком, но бедны жидкостью.
С развитием заболевания небогатые жидкостью ткани обезвоживаются еще больше.
В большинстве случаев возникает из-за механического или химического воздействия, которое приводит к обезвоживанию и дальнейшему нарушению обменных процессов. Как правило, возникший воспалительный процесс завершается некрозом.
- Колликвационный — это полная противоположность коагуляционному виду патологии или «влажный» некроз пульпы. Может развиться в тканях, которые бедны белком, но богаты жидкостью.
Пораженные ткани имеют дряблую структуру, которая полностью оправдывается излишками жидкости. Чаще всего вид патологии дает о себе знать из-за поражения тканей микроорганизмами или после лечения пульпита.
- Гангрена или гангренозный пульпит чаще всего выделяют в отдельную патологию.
Симптомы
Некроз — это скрытая патология, но, все же, имеются симптомы, при которых не стоит медлить с визитом к врачу.
К явным признакам можно отнести:
- изменение цвета зуба;
- дискомфорт и болевые ощущения во время приема горячей пищи;
- иногда у больных бывает сильный неприятный запах изо рта.
Важно! Своевременная диагностика некроза способна предотвратить медленное и верное отмирание зуба!
Особенности диагностики
Диагностика начинается с тщательного осмотра на наличие внешних признаков и сбора анамнеза в кабинете у врача. В зависимости от ситуации, стоматолог назначает обследование.
Если у больного действительно некроз, то результаты температурных проб на чувствительность будут соответствующими. Пациент будет испытывать боль.
В некоторых случаях дополнительно назначается рентгенография, по результатам которой можно судить о масштабе измененных тканей.
При подозрении на необратимый пульпит, назначается дифференциальная диагностика.
Окончательный диагноз может быть поставлен только после полного и тщательного обследования состояния канала на всем его протяжении. Стоит заметить, что некроз пульпы может быть как полным, так и частичным.
Эффективное лечение
Процесс недуга действительно необратим, но если его вовремя диагностировать и приступить к немедленному лечению, есть все шансы сохранить зуб.
После утверждения диагноза, больному назначается эндодонтическое лечение, которое подразумевает тщательную очистку, обработку и пломбирование корневых каналов зуба.
Вид обезболивания лечащий врач выбирает в индивидуальном порядке, в зависимости от анамнеза, непереносимости отдельных компонентов медицинских препаратов и других важных факторов.
Процедура проводится в несколько этапов (визитов):
- механическая очистка стенок каналов, промывание препаратами на основе гипохлорида натрия, после чего проводится обработка каналов гидроокисью кальция. Лекарство, оставленное на 2 недели, помогает полностью уничтожить некротизированные остатки;
- промывание каналов от остатков поврежденной пульпы и лекарства и пломбирование корневых каналов.
В видео специалист расскажет о нюансах удаления пульпы из каналов зуба.
Рекомендации
После успешного лечения некроза пациенту обязательно назначается повторный визит к врачу через 1—3 месяца.
Кроме этого, рекомендован прием витаминов и использование фосфатсодержащих зубных паст («Жемчуг», «Чебурашка»), полоскание солевым раствором.
В зависимости от анамнеза и выявления сопутствующих заболеваний, дополнительно может быть назначено медикаментозное лечение.
Профилактические меры
Неприятное явление пульпита и некроза можно избежать, если:
- Своевременно и правильно лечить кариес и другие инфекции;
- Тщательно чистить зубы не менее двух раз, после чего проводить визуальный осмотр их состояния;
- При малейших признаках патологии обращаться к врачу;
- Проводить тщательный контроль старых пломб, которые со временем могут недостаточно хорошо прилегать к зубу и пропускать патогенную микрофлору в корневую часть зуба.
При халатном отношении и редких визитах к врачу, старые пломбы вполне могут стать причиной воспалительного процесса, повлекшего дальнейший некроз.
Возможные последствия
К огромному сожалению, некоторые пациенты при выявлении некроза пульпы все-таки отказываются от лечения. В некоторых случаях, потому что не надеются восстановить зуб, кто-то с детства испытывает страх перед врачами-стоматологами, а кто-то не может выделить деньги.
Но, так или иначе, в сегодняшнем практике отказ, все же, имеет место. Чреват он многими чудовищными неприятностями, и эстетика улыбки не самая неприятная из них.
Пренебрежение некрозом и пульпитом могут вызвать инфицирование крови и более серьезные заболевания других органов. В частности тех, что находятся ближе всего к зубам.
Любой некроз со временем приведет к поражению соседних тканей. Так, часто воспаление распространяется на периодонт.
Стоимость
Лечение заболевания на его ранних стадиях гораздо дешевле, чем работа над запущенными случаями. Своевременная диагностика и регулярный контроль у стоматолога позволит не только сэкономить бюджет, но и спасти красоту улыбки.
Окончательная стоимость также зависит от многих других факторов, в частности индивидуальной непереносимости и анамнеза. Стартовая цена услуги – 4500 рублей.
Отзывы
К вопросу лечения некроза нужно подходить с особой тщательностью и ответственностью. Очень важно правильно подобрать клинику, и ни в коем случае не стоит идти к доктору, который уже допустил врачебную ошибку, повлекшую развитие патологии.
Доводилось ли вам сталкиваться с этим неприятным явлением? Удалось ли вылечить зубы?
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Все права защищены, © 2015-2020 zubovv.ru Sitemap XML
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет
квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!