Воспаление клетчатки брюшной полости

Мезентериальный панникулит (обзор литературы и собственные наблюдения)

А.Б. Лукьянченко, Б.И. Долгушин, И.С. Стилиди, Б.М. Медведева

ГУ Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Мезентериальный панникулит (МП) является редким патологическим состоянием, представляющим собой хронический неспецифический воспалительный процесс жировой ткани брыжейки кишечника, сальника, пред- и забрюшинной клетчатки. Клинически МП может проявляться в виде абдоминальных болей, похудания, повышения температуры, дисфункции кишечника и пальпируемого образования в брюшной полости. В тоже время у ряда больных клиническая симптоматика отсутствует. Компьютерная и магнитно-резонансная томография играют важную роль в диагностике данного заболевания. При этом проявления МП напрямую могут зависеть от преобладания жирового, воспалительного или фиброзного компонентов. Хирургическое вмешательство при МП считается не целесообразным. Мы наблюдали 5 пациентов с проявлениями МП. Совокупность всех клинических и диагностических данных позволила поставить всем нашим 5 пациентам правильный диагноз и в 4 случаях избежать необоснованных оперативных вмешательств. Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика МП в условиях квалифицированных медицинских учреждений на сегодняшний день представляется решаемой проблемой.

А.Б. Лукьянченко, Б.И. Долгушин, И.С. Стилиди, Б.М. Медведева Мезентериальный панникулит (обзор литературы и собственные наблюдения) // Медицинская визуализация. 2005. №4. C. 70-75

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПАННИКУЛИТ

Мезентериальный панникулит — это экстенсивное утолщение брыжейки в результате неспецифического воспалительного процесса. Многие полагают, что это вариант ретроперитонеального фиброза. Причина неизвестна. Обычно вовлечен свод брыжейки тонкой кишки. В целом нормальная жировая дольчатость значительно утолщается и брыжейка утрачивает прочность. Повсюду рассеяны зоны неправильной формы, имеющие измененную окраску, варьирующую от красновато-коричневых бляшек до бледно-желтых очагов, напоминающих жировой некроз.

Клинические проявления. Заболевание поражает более часто мужчин, реже — детей. Клинические проявления неспецифические и включают рецидивирующие эпизоды абдоминальной боли, от умеренной до сильной, тошноту, рвоту и недомогание. КТ демонстрирует мезентериальный панникулит как локализованную плотную жировую массу, содержащую зоны увеличенной плотности, представленные фиброзом.

Лечение. Лапаротомия необходима для установления диагноза и выявления других опухолей брюшной полости. Процесс с широким вовлечением брыжейки этот метод идентифицирует лучше, чем биопсия. Поскольку такими же проявлениями обладают новообразования мезентериальных лимфатических узлов, то при проведении биопсии должны быть взяты несколько проб из. различных зон. Воспалительный процесс относится к самоограничивающимся и редко вызывает какие-либо серьезные осложнения.

Панникулит Пфейфера—Вебера—Крисчена, или рецидивирующий лихорадочный негнойный панникулит,— локализованное заболевание соединительной ткани. Этот процесс, так называемый идиопатический панникулит, следует отличать от ряда вторичных панникулитов с известной причиной. К ним можно отнести: панникулит как вторичную реакцию жировой ткани, развивающуюся вокруг воспалительных очагов, опухолей, атером, дермоидных кист; постинъекционные панникулиты; травматические панникулиты; интоксикационные панникулиты; инфекционные панникули-ты; паннпкулит, развивающийся у молодых женщин под воздействием холода, физических и химических агентов.

В патогенезе болезни основную роль играет свособразное врожденное или приобретенное предрасположение жировой ткани к гранулематозной или воспалительной реакции с образованием ретикулярно-лимфоцитарных инфильтратов, некрозом жировых клеток и развитием фиброзной ткани. При остром течении процесса наблюдается инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами.

Гистологически различают три фазы: воспаление, некроз и фиброз жировой ткани.
Заболевание чаще развивается у женщин.

Клиника панникулита характеризуется развитием различных по величине, консистенции и количеству узловатых уплотнений в подкожной основе, на местах воздействия различных повреждающих факторов (термических, химических и др.).
Местные проявления и общие симптомы зависят от формы панникулита. При рецидивирующем лихорадочном ненагнаивающемся панникулите узлы локализуются на конечностях и туловище, реже — на лице, волосистой части головы, грудных железах. В отличие от узловатой эритемы, чаще располагающейся на голенях, при панникулите узлы образуются на бедрах. Обычно появляется несколько узлов, затем количество их возрастает и может достичь нескольких десятков.

Вначале узлы имеют плотную консистенцию, позднее становятся мягче. По периферии узлов могут развиваться уплотнения в форме склеротического инфильтрата. Узлы легко смещаются от прилежащих тканей, но обычно плотно спаяны с кожей. Кожа в местах поражения сохраняет нормальный цвет или становится бледно-розовой с синюшным оттенком. Достигнув размеров крупной горошины или лесного ореха, узлы больше не увеличиваются, но могут сливаться в сплошной инфильтрат величиной до ладони и крупнее. Иногда отмечается разной интенсивности болезненность узлов.

Обычно в течение нескольких недель или одного-двух месяцев, реже в более длительные сроки узлы рассасываются, оставляя атрофические изменения в виде небольшого блюдцеобразного западения кожи, слегка пигментированного или, наоборот, депигментированного. В редких случаях узел вскрывается и выделяется маслянистая жидкость, при этом образуется изъязвление, плохо заживающее.
Иногда в области очагов откладываются соли кальция и развивается кальциноз подкожной основы.

Для панникулита характерен рецидивирующий приступообразный характер течения с повторными обострениями через несколько месяцев, реже — лет. Рецидивы сопровождаются повышением температуры с ознобом, общей слабостью, тошнотой, болью в суставах и мышцах. Продолжительность лихорадочного периода различна. Заболевание длится много лет.

Наряду с поражением жировой ткани кожи панникулит может распространяться и на другие органы и ткани, содержащие жировую ткань (забрюшинное и околопочечное жировое тело, сальник), что свидетельствует о системном характере процесса. Значительно реже ограниченные некрозы локализуются в печени, поджелудочной железе, развивается плеврит, перитонит, перикардит.

На основании локализации процессов различают подкожную, мезентериальную и системную формы панникулита. При тяжелом течении панникулита возможен летальный исход.

Клинически в острый период отмечаются изменения внутренних органов, тахикардия, ослабление сердечных тонов, увеличение печени и селезенки. В крови может наблюдаться умеренная анемия, лейкопения с эозинофилией и небольшое увеличение СОЭ.

Представляю обещанный мезентериальный панникулит с клиническими проявлениями. Это первое мое наблюдение, всего их было три. КТ-картина достаточно характерная.

Женщина, 35 лет, нормального телосложения. В течении нескольких месяцев беспокоят боли в животе, субфебрильная температура. Обследовалась хирургом — острая патология исключена. На УЗИ без патологии. Лечилась у гастороэнтеролога с диагнозом холецисто-панкреатит, улучшения не наступило. Обследовалась гематологом,  лимфома исключена. В анализах крови небольшая анемия и умеренно ускоренное СОЭ.

На КТ выявлено неравномерное уплотнение жировой ткани брыжейки, довольно четко отграниченное (зеленые стрелки). Ореол вокруг сосудов (красные стрелки) выражен хуже, чем в первой демонстрации. Сосуды брыжейки не изменены, расположение их обычное.

Несмотря на выставленное заключение: мезентериальный панникулит, хирурги (не в нашей больнице) делают лапоротомию, видят измененную брыжейку, которая напоминает им рыбье мясо, берут биопсию и признав опухоль неоперабельной, так как она инфильтрирует сосуды брыжейки, зашивают брюшную полость. К их большому удивлению гистология не дает признаков опухолевого роста, есть признаки асептического воспаления. Не поверив заключению гистологов, стекла консультируют в онкодиспансере. Заключение прежнее.

Казалось бы зря оперировали. Но нет, после операции состояние больной стало улучшаться и она окончательно выздоровела, работает, очень благодарна хирургам.

Достаточно часто встречается. 1 раз в 1-2 месяца.
Вот и сегодня был.

Направляющий дииагноз: острый панкреатит.

Сегодня пациентка пришла на контроль, если кому интересно — выложу завтра дайкомы. Я ее обследовал первично в ноябре 2015, написал мезентериальный панникулит. Клинически были боли и понос. Потом она попала в Блохина с подозрением на опухоль брыжейки. Там лапароскопия, множественная биопсия брыжейки. Выписана с подтверждением мезентериального панникулита. Поступила в институт ревматологии им. Насоновой. Там после пересмотров препаратов написали, что картина не противоречит ксантогранулёме. Гормоно- и химиотерапия. Динамика незначительно положительная.

Тока у меня МРТ