Воспаление культи ноги лечение

Одним из наиболее распространенных осложнений после ампутации является отек культи конечности. Причинами его возникновения могут являться как системные, так и местные процессы.

К ним относятся:

• нарушение кровообращения;
• нарушение обмена веществ;
• сердечнососудистая недостаточность;
• дисбаланс белков;
• дисбаланс электролитов;
• дисфункции почек;
• усиление локального кровотока в процессе заживления послеоперационной раны.

Вызванные местными процессами отеки культи носят ограниченный характер и локализацию. Это может быть связано с усилением локального кровотока в ходе заживления постоперационной раны больного после ампутации. Такой отёк носит ограниченный характер и удерживается в определённых границах. Если они перейдены, следует искать одну или даже несколько других причин.

Распространенные отеки вызываются одной, либо комплексом системных причин. К примеру, местный отек локализуется в области инородного тела — перевязочного или шовного материала, гильзы протеза, нежизнеспособных тканей культи и т. п. Таким образом, реализуются защитные механизмы — организм пытается инкапсулировать чужеродные элементы посредством соединительной ткани, изолировать и отторгнуть их.

Причиной распространенного отека может также являться некорректное (слишком низкое) положение культи при отсутствии внешней компрессии. Проявляется отек обычно на дистальном (наиболее удаленном от центра) участке.

Причинами локальных отеков культи конечности также являются:

• поверхностная или глубокая раневая инфекция;
• кожные заболевания;
• нарушение оттока крови (преимущественно венозного) и лимфы;
• варикозное расширение вен;
• тромбоз сосудов в анамнезе;
• фиброз, вызванный облучением;
• постоперационные рубцы в коленной ямке или паховой области.

Отек культи конечности, вызванный гильзой протеза

Даже незначительная избыточная внешняя компрессия — тугая повязка, бандаж, а чаще всего гильза протеза — рано или поздно вызывает отек культи. В данном случае даже едва ощутимая странгуляция может спустя какое-то время (несколько недель и месяцев) стать причиной появления отёка культи. Распределять давление на культю следует так, чтобы оно уменьшалось по направлению от дистального отдела к проксимальному. Это не только предотвратит возникновение хронического отёка, но и будет способствовать свободному оттоку лимфы и венозной крови.

Диагностика и лечение

Известный факт, что самая подверженная образованию отёка ткань человеческого организма — это подкожная жировая клетчатка, поскольку она расположена прямо непосредственно под кожей. Диагностировать отек культи не представляет труда — при умеренном надавливании на кожу в течение нескольких секунд в подкожно-жировой клетчатке образуется вмятина. При хроническом отеке такой тест невозможен, так как затвердевшие ткани не поддаются надавливанию.

В этом случае кожные покровы приобретают характерный окрас (от коричневого до темно-синего). Это вызвано разрушением форменных элементов крови — распадом и денатурацией гемоглобина с образованием гемосидерина. На этом фоне целостность кожи в районе рубца может нарушаться (на данном участке возникают характерные разрывы).

Если не устранить основную причину отека — избыточное и некорректное давление гильзы протеза, — то хирургическое удаление язв и скоплений гемосидерина может стать причиной рецидива в дальнейшем.

Болезненные невромы усечённой конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампутации, а у большинства лишь при пользовании искусственной конечностью.

Болезненные ощущения в области проекций невром возникают после заживления после операционные раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в изменённых тканях. Локальная нагрузка, микро травма тканей культи вызывает местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняющими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов.

На первом этапе начинают с физиотерапевтического лече­ния. По стихании болевых ощущений осуществляют протезиро­вание, которое помогает решить вопрос о плане дальнейшего лечения. При невозможности пользования протезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию — резекцию болез­ненных невром.

Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдав­ливающих, колющих, обжигающих болей, ограничивают пользова­ние протезом. Фантомные боли имеют сложное происхождение и связаны с очагами застойного возбуждения в центральной нервной системе.

Об этом, в частности, свидетельствуют данные об отсутствии фантомных болей у детей, у которых ещё не образовались прочные ассоциативные связи коры головного мозга с подкорковыми структурами. При фантомных болях, сочетающихся с местными — вследствие болезненных нервом, операции иссечения нервом позволяют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие больных и снижает беспокойство от фантомных ощущений.

У большинства инвалидов периодически наблюдается обостре­ние болевого синдрома, что связывают с колебаниями атмосферно­го давления и психологическими эмоциями.

Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мы­шечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покро­вов — эти изменения тканей усеченной конечности неизбежно наблю­даются в процессе формирования нового органа опоры и обусловле­ны изменением функции, иннервации и кровообращения.

Однако при нерациональном протезировании, при пользовании плохо подогнанным протезом быстро возникают явления декомпенсации кровообраще­ния, костно-мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопороз. У пациентов нередко возникают переломы как дистального конца костной культи голени, бедра, плечевой кости, так и проксимального отдела — надмыщелковые переломы бедра и переломы шейки бед­ра. Возникает разболтанность в локтевом и плечевом суставах, под­вывихи.

Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи (вплоть до изъязвления) является перегрузка этого уча­стка вследствие сосредоточенного давления, потёртостей от воз­действия грубого материала (войлок, губка, поролон), из которого изготовлен опорный элемент.

Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компен­саторными изменениями (гипертрофия эпидермального слоя, гипер­кератоз и утолщение дермы). В дальнейшем возникают явления де­компенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нередко ведёт к образованию язв.

Нарушение кровообращения усечённой конечности особенно часто наблюдается при пользовании шинно-кожаными протезами, в приёмной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи. В этих условиях регулирование нагруз­ки — в области посадочного кольца или на конец культи произво­дится шнуровкой гильзы голени и бедра, что неизбежно вызыва­ет нарушение кровообращения с явлениями хронического веноз­ного застоя.

Для профилактики нарушений трофики и кровообращения требу­ется систематическое, 1 -2 раза в год, проведение курса поликлини­ческого, санаторно-курортного или стационарного лечения. Комплек­сное лечение — ЛФК, физиотерапия и рациональное протезирование позволяют на долгие годы сохранить функциональные возможности усечённой конечности.

Остеофиты. У значительной части больных при рентгенологи­ческом обследовании и при пальпации выявляются остеофиты раз­личной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположенные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протезированию.

Окончательное решение о необ­ходимости хирургического лечения даёт функциональная проба — возможность пользования лечебно-тренировочным или первично­-постоянным протезом.

При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирургическое удаление вместе с окру­жающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профилактики образо­вания остеофитов рекомендуется бережное отношение к надкостнице при ампутациях.

Остеонекроз конца костной культи, как правило, зависит от ха­рактера обработки конца кости во время ампутации. Если от надко­стницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный сек­вестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое вос­паление приводит к отёку конца культи, болезненным явлениям и ог­раничивает пользование протезом. Показано хирургическое лечение — удаление секвестра, обработка опила кости.

Остеомиелит конца костной культи. Наблюдают острый (после ампутации по поводу тяжёлой инфекции) или хронический остеомие­лит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверхности культи. Клинико-рентге­нологические данные (температурная реакция, изменение показате­лей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.

Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия (при остром процессе), антибиотикотерапия, промывание свищей антисеп­тиками, магнитотерапия. После уменьшения отёка тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осуществляют хирур­гическое лечение: секвестрэктомию, санацию гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную плас­тику для лечения остеомиелитического очага и замещения дефек­тов кожных покровов.