Воспаление легких и солнце
Хотя пандемия COVID‑19 ещё не закончилась, всё больше людей, переживших тяжёлые пневмонии, выздоравливают и возвращаются домой на долечивание. Как им быстрее восстановиться?
Отвечает заведующая кафедрой терапии ИДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный пульмонолог Уральского федерального округа, профессор, доктор медицинских наук Галина Игнатова.
Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Каковы последствия коронавирусной пневмонии?
Галина Игнатова: Пока для окончательных выводов у нас не так много данных, ведь заболевание новое. Но даже если говорить об обычной бактериальной пневмонии, то считается, что пациент остаётся болен не только пока находится в стационаре, но и в течение следующих 3 месяцев. Всё это время он может испытывать слабость, страдать от кашля, одышки, субфебрильной температуры. Но очень важно, чтобы на этапе долечивания, уже дома, человек не лежал или сидел перед компьютером постоянно, а занимался лёгочной реабилитацией.
Тренируйте выдох
– Как можно ускорить восстановление?
– Во многих регионах (в частности, у нас в Челябинске) есть специальные реабилитационные центры, куда переводят пациентов, тяжело перенёсших пневмонию. Но после лечения в больнице крайне важно проводить реабилитацию дома. Самое важное – делать дыхательную гимнастику, тренировать выдох. Вариантов тут масса: йога, гимнастика Стрельниковой и Бутейко, надувание воздушных шаров, также можно дуть в дудочку или осваивать духовые инструменты. Один из самых простых и бюджетных, но при этом эффективных способов тренировки выдоха – это дуть через коктейльную трубочку в литровую банку с водой. Вода оказывает сопротивление, поэтому выдох делать сложнее. Так тренироваться надо несколько раз в день.
– А что насчёт прогулок?
– Если бы не сложная эпидемиологическая ситуация, мы бы, конечно, их рекомендовали. А сейчас – увы. Разве что на балконе. Если есть возможность, лучше уехать на природу и находиться там на свежем воздухе, но вдалеке от людей. Ещё очень важно беречься от простуд. То есть правильно одеваться, исключить контакт с холодным воздухом. Но при тяжёлом течении пневмонии торопиться с прогулками не следует. И вообще таким пациентам лучше первое время далеко не уезжать. И не столько из-за опасности рецидива, а потому что психологически больному будет спокойнее в привычной обстановке.
– Какие температура и влажность воздуха оптимальны для человека после пневмонии?
– Всё очень индивидуально. Кому-то легче, если воздух более сырой, кому-то – наоборот. Это, кстати, во многом зависит от сопутствующих заболеваний. Например, при бронхиальной астме или хроническом бронхите половине больных нужен влажный воздух, а половине – сухой. Поэтому единых рекомендаций нет, надо просто создать комфортные для себя условия.
Песню запевай!
– Существует ли что-то приятное и необременительное для восстановления лёгких?
– Пожалуй, это пение. Вокал тренирует выдох, а к тому же ещё и обладает антистрессовым воздействием. Но петь можно, только если нет боли в горле.
– А что скажете по поводу спорта? Какие виды активности для лёгких полезны?
– Самое лучшее – плавание. Этот вид спорта прекрасно развивает дыхательную мускулатуру. А если пациент немолод, то мы рекомендуем ходьбу, 10 тысяч шагов в день. Есть исследования, что для человека, страдающего, например, хронической обструктивной болезнью лёгких, дефицит двигательной активности даже опаснее, чем курение.
– Надо ли после пневмонии больше есть, больше спать?
– Есть надо не больше, а лучше. Питание должно быть не углеводным (хлеб и булочки), а белковым, так как вместе с мокротой пациенты теряли много белка, и именно его надо восполнять. Поэтому рекомендуются молочные продукты, мясо, рыба. Фрукты и овощи – обязательно, так как в них есть витамины и минералы, полезные организму. Сон тоже очень важен, наладить его помогает чёткое соблюдение режима дня.
Всё под контролем
– Правда ли, что в восстановлении лёгких велика роль витамина D?
– Последние два года об этом много говорят, но мне кажется, что это во многом продиктовано модой. Я полагаю, что восполнять уровень этого витамина стоит, только если анализы докажут его дефицит. Если же содержание этого витамина в крови в норме, то дополнительно принимать его необязательно.
– Есть ли какие-то препараты, которые улучшают дыхательную функцию?
– Есть, но они не универсальны. Мы назначаем лекарства в зависимости от симптомов. Если у человека после пневмонии сохраняется кашель, прописываем мукоактивные препараты. Если имеется бронхоспазм, свистящее дыхание, рекомендуем бронхолитики для расширения бронхов.
– Гипертоники держат дома тонометр. А людям после пневмонии надо ли приобретать пульсоксиметр?
– Всё зависит, в каком состоянии человек выписался. Нормальная сатурация (насыщение крови кислородом) – от 95 и выше. Если показатели менее 93 единиц, человеку требуются реанимационные действия. Выписывая пациента со сниженной сатурацией, мы всегда рекомендуем ему приобрести прибор для контроля содержания кислорода в крови, а также кислородный концентратор. Кстати, иногда сатурация снижается только при физической активности, а в покое остаётся в норме. Поэтому измерения пульсоксиметром делают до ходьбы и через 6 минут после.
Бережёного бог бережёт
– Нужно ли после пневмонии делать прививки?
– Клинические рекомендации от прошлого года прямо указывают, что прививаться от пневмококка людям, перенёсшим пневмонию, надо обязательно. Через месяц после болезни. Предпочтение отдаётся современным конъюгированным вакцинам. Кстати, в отличие от гриппа, вакцинироваться от которого нужно ежегодно, прививка от пневмококка делается всего один раз.
– Эта прививка рекомендуется только переболевшим воспалением лёгких?
– Нет, не только. Ведь много пожилых людей с сопутствующими заболеваниями умирает именно от пневмонии, потому что она становится для них последней каплей. Российские клинические рекомендации перечисляют все категории людей, которым эта прививка необходима. Это прежде всего пациенты, страдающие онкогематологическими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, тяжёлыми поражениями печени и почек, курильщики, люди с ВИЧ. ВОЗ также указывает на важность и приоритетность вакцинации от пневмококковой инфекции и гриппа при нынешней пандемии. Эти прививки не защитят от заражения SARS-CoV‑2, но помогут снизить нагрузку на систему здравоохранения за счёт предупреждения вакцинпредотвратимых инфекций.
– Можно ли полностью восстановиться после пневмонии или последствий не избежать? Насколько опасен фиброз лёгких, часто развивающийся после «ковидных» пневмоний?
– Фиброз развивается и после обычных бактериальных пневмоний, если поражения лёгких были обширными. Но лично я видела больных, которые хорошо восстановились даже после того, как у них было поражено 75–80% лёгочной ткани. Очень важен в этом плане психологический настрой. Пациент обязательно должен верить в то, что сможет восстановиться. Но, конечно, не сразу, а через 3 месяца. Но для этого нужно обязательно самому приложить усилия!
Почему в семье только у одного положительный тест на антитела к коронавирусу, а у остальных – отрицательный? Когда после выздоровления лучше поехать на море? Полезно ли для восстановления легких надувать воздушные шарики? За последнюю неделю петербургские пульмонологи ответили на десятки вопросов горожан и продолжают отвечать на новые.
Рубрика «Спросите пульмонолога» появилась на «Докторе Питере» месяц назад. Создавалась она для помощи петербуржцам с различными проблемами органов дыхания – как хроническими, так и связанными с ковидом, пока не было возможности попасть на плановую консультацию к врачу. И хотя плановую помощь в Петербурге возобновили, вопросы у горожан не закончились, а значит, рубрика продолжается. За месяц петербуржцы задали на страницах сайта полторы сотни вопросов и получили столько же ответов врачей. Большинство из них, что было ожидаемо, касались диагностики и лечения коронавируса и ковидной пневмонии. Отвечают читателям «Доктора Питера» ведущие специалисты города (на фото слева направо): главный пульмонолог Петербурга и СЗФО, директор НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. Павлова Ольга Николаевна Титова, заведующая пульмонологическим отделением Городской многопрофильной больницы №2 Ирина Юрьевна Крошкина, руководитель Городского пульмонологического центра при Введенской больнице Наталья Анатольевна Кузубова, ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. Павлова Андрей Геннадьевич Козырев.
Анонс рубрики по понедельникам обновляется, поэтому новые вопросы можно оставлять в комментариях к этому тексту. Напоминаем, что ваши вопросы доступны для всех читателей, поэтому лучше не использовать личные данные. Прочитать ответ доктора под общим ником Pulmonolog.MD вы сможете в тот же день – он публикуется сразу под вашим вопросом.
Сегодня «Доктор Питер» публикует несколько ответов экспертов на вопросы читателей, заданные на прошлой неделе.
— Дочь 29 апреля температурила, через 10 дней компьютерная томография показала одностороннее воспаление легких. Первый тест на антитела дал результат «сомнительный», через месяц положительный и на IgМ и на IgG. Ещё у четырех членов семьи – отрицательный. Как такое может быть? Болел один человек?
— Если члены семьи пользовались средствами защиты, и у них не было симптомов болезни — может быть, заражения и не произошло. COVID-19 — всё же не ветряная оспа. Необходимо, однако, помнить о возможности лабораторной погрешности. Одностороннее поражение лёгких для COVID-19 не является типичным, а ПЦР-методом, как я понимаю, заболевание не подтверждалось.
— Когда можно начинать заниматься активными видами спорта после перенесенной пневмонии? Как долго обычно проходит восстановление?
— Однозначный ответ здесь едва ли возможен — слишком многое зависит от тяжести течения заболевания и того, что подразумевается под активными видами спорта. Программы медицинской реабилитации на амбулаторном этапе обычно рассчитаны на 6 — 12 недель.
— Правда ли, что для восстановления легких после пневмонии, в том числе ковидной полезно надувать воздушные шарики? Какие дыхательные упражнения можете посоветовать для реабилитации после коронавируса и через сколько времени после выздоровления (болезнь в легкой форме, получены два отрицательных теста) можно поехать на море?
— В вашей ситуации вы можете надувать воздушные шарики, пользоваться дыхательными тренажёрами, практиковать упражнения дыхательной гимнастики, например, по системе Стрельниковой, совершать умеренные аэробные нагрузки. Необходимо, вместе с тем, понимать, что, во-первых, «полезность» далеко не всегда ассоциируется с жизненной необходимостью и реальной эффективностью. Во-вторых, при выборе упражнений следует учитывать как своё самочувствие в настоящее время, так и уровень физической подготовленности до заболевания. В-третьих, нагрузки должны быть регулярными, с постепенным нарастанием интенсивности, но не до изнеможения или сохранения дискомфорта в периоды отдыха. Что касается поездки на море, всё зависит от общего состояния на сегодняшний день и от того, как человеку видится этот отдых (например, вам достаточно отдыхать в шезлонге в тени или поездка будет напрасной, если не доплыть до крайнего буйка и не протестировать все пляжные аттракционы; вы собираетесь поехать в лицензированный санаторий или отдыхать в палатке). Кроме того, следует иметь в виду, что, если вдруг потребуется квалифицированная медицинская помощь, с этим могут возникнуть затруднения. Не зная всех подробностей, я бы рекомендовал вам выждать, по крайней мере, несколько недель.
— Если человек говорит, что заболел 11 июня, то когда он перестанет быть абсолютно заразным для окружающих, и с ним можно будет контактировать без опасений за своё здоровье?
— Если Ваш вопрос касается COVID-19, то контактировать с человеком без опасений за своё здоровье можно, когда он продемонстрирует вам два отрицательных ПЦР-теста, выполненных с интервалом не менее суток, при отсутствии симптомов болезни. Нужно помнить, что выделение вируса может продолжаться ещё несколько недель после нормализации самочувствия.
© Доктор Питер
Заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы Минска Ирина Волынец в здравоохранении сорок лет и большую половину из них помогает людям с заболеваниями легких и другими серьезными проблемами дыхательных путей. Обладательница титула победителя республиканского конкурса «Врач года», главный внештатный пульмонолог Минска. Возглавляемое ею отделение на 40 коек в течение трех месяцев принимало больных ковидными пневмониями и только с понедельника стало возвращаться к привычному режиму работы. Врач поделилась с корреспондентом «Р» опытом, как болели и выздоравливали сложные коронавирусные пациенты.
Пульмонолог Ирина Волынец: «Так на КТ-снимке выглядит ковидная пневмония».
Риск от неизвестности
— Ирина Николаевна, пневмонии вы лечили и раньше. Этой патологией нередко осложняются обычный грипп, простуда в сезон респираторных инфекций, а также «свиной грипп». Чем отличается воспаление легких, вызванное COVID-19?
— Действительно, вирусные пневмонии может вызывать довольно широкий спектр микроорганизмов. Но при КТ-исследовании они выглядят одинаково. Коронавирусные пневмонии опасны тем, что с ними мы раньше не встречались. При гриппозных
осложнениях есть противовирусные препараты: назначаешь, например, осельтамивир своевременно в первые 48 часов — и больному становится лучше. Кроме того, поскольку у нас большой охват вакцинацией против гриппа, сейчас люди болеют гриппозными пневмониями меньше, легче их переносят. Но за три месяца борьбы с ковидными пневмониями мы наработали опыт их диагностики и лечения и, если будет вторая волна заболеваемости, встретим ее уже во всеоружии.
«Не пропустить тяжелых пациентов»
— Вспомните, как вы работали при подъеме заболеваемости коронавирусной инфекцией.
— Раньше нам, специалистам-пульмонологам, не приходилось использовать даже защитные щитки. Во время эпидемии «свиного гриппа» обходились масками. А тут в восемь утра все надевали противочумные костюмы и в них были весь день, с трудом различая друг друга. Жарко, пот градом. Через пятнадцать минут разговора с пациентом уже не хватает воздуха. Зато так понимаешь своих больных, которым тяжело дышать!
Пульмонология 2-й ГКБ Минска с понедельника перешла на обычный режим работы.
Вначале мы столкнулись с большим наплывом пациентов. На врачей приемного отделения легла огромная нагрузка. И сотрудники нашего отделения выходили по субботам и воскресеньям помогать — проводить осмотр, вести документацию, а главное — правильно сортировать больных по степени тяжести. Самое важное было не пропустить тяжелых пациентов, потому что при ковидной пневмонии жизнеугрожающее ухудшение может развиться очень быстро.
Бывало, в приемном покое больного осмотришь — состояние неплохое, дыхательной недостаточности нет, а поступает в отделение — и резко становится плохо, задыхается. Нас выручал пульсоксиметр — прибор, который определяет сатурацию, то есть насыщение крови кислородом. Измеряли ее всем пациентам утром и вечером, чтобы не пропустить дыхательную недостаточность. А тем больным, которые вызывали опасения, — по четыре раза в день. Если сатурация падала в течение суток ниже 95 процентов, реаниматологи забирали к себе для проведения интенсивной терапии.
Хотя первое время больные поступали массово, столичный коечный фонд справился с их потоком.
Никто не лежал в коридорах, как мы видели это по телевизору в других странах. За сутки в наше приемное отделение однажды поступило около двухсот минчан, но их всех продиагностировали и распределили по отделениям.
Неизвестность страшила многих пациентов. Попадались впечатлительные люди, у которых ни пневмонии, ни COVID-19 не было, но развивался психоз: они кричали, что умирают, и требовали госпитализации во что бы то ни стало. Но когда пациенты видели, что многие выздоравливают и выписываются, психологическая атмосфера менялась.
— По сводкам Минздрава, наша статистика смертности по COVID-19 — это только пациенты «со множеством сопутствующих заболеваний» и пожилые.
— Это действительно так: люди с сахарным диабетом, пережившие инфаркты, инсульты, с артериальной гипертензией, онкобольные после химиотерапии. Иммунитет у них ослаблен и не справился с атакой нового вируса. Жизнеугрожающим для таких категорий пациентов является и вирус обычного гриппа. Также при ковидной пневмонии и сердечно-сосудистых проблемах развиваются тромбоз или тромбоэмболия — происходит закупорка сосудов. Чтобы это предупредить, мы применяли низкомолекулярные гепарины, разжижающие кровь.
Если человек в целом здоров, его организм успешно справлялся с коронавирусной инфекцией. Мы даже замечали, что, если в семье кто-то заболел
ковидной пневмонией, остальные ее члены не обязательно заразятся. Бывало, у человека тяжелое воспаление легких, близкие в одной квартире и даже комнате, но COVID-19 никого больше не затронул.
— Выходит, не такой уж он и контагиозный?
— Высококонтагиозный! Но предполагаю, что существует определенная прослойка людей, которая к его воздействию более устойчива. Какие особенности формируют эту устойчивость, предстоит еще изучать.
— От такой информации кто-то может пренебречь мерами безопасности…
— И зря. Как на глаз или по собственным ощущениям определить, насколько вы устойчивы? Особенно когда видишь противоположные ситуации — с очень высокой восприимчивостью к вирусу. Одна пациентка, поступившая с ковидной пневмонией, не могла даже предположить, где она подхватила вирус. Она вообще ни с кем не контактировала, сидела на самоизоляции два месяца, гуляла по парку, когда там никого не было, использовала антисептики, а продукты ей доставляли бесконтактно — оставляли у входной двери.
К тому же человек может болеть бессимптомно и распространять инфекцию. В отделение нередко поступали лежачие пациенты, которых заразили родственники, ухаживающие за ними. Мне запомнилась женщина, которая не поднималась с постели два года после перенесенного инсульта. Ее дочь сама перенесла COVID-19 бессимптомно, а для матери вирус оказался роковым.
— А в вашей практике встречались тяжелые пневмонии у молодых?
— Был один мужчина, но все же у него был целый букет заболеваний. Страдал сахарным диабетом, перенес накануне бактериальную пневмонию и, не успев выздороветь, подхватил еще и коронавирус. Его перевели в реанимацию, поправлялся он медленно.
Пульсоксиметр просигнализирует о дыхательной недостаточности.
По врачебным назначениям
— Попадали ли к вам пациенты с трансплантированными органами?
— Да. Мужчина, которому даже дважды пересадили почку. За него я очень сильно волновалась. Он, когда выписывался, признался: думал, что не выйдет из больницы. У него была температура 40 градусов, которая не спадала более половины месяца. А потом наступил перелом, температура упала, и пациент пошел на поправку.
— Что, по вашему опыту, помогло ему и другим тяжелым выкарабкаться?
— Четкое следование врачебным назначениям. Для ковидных больных с поражением легких очень важна прон-позиция: 15 часов в сутки нужно лежать на
животе. В таком положении на легкие перестают давить органы средостения и брюшной полости, лучше снабжаются кислородом нижние отделы легких, спадает отек, легочные альвеолы расправляются. Мы измеряли сатурацию в положении на спине и на животе, насыщение крови кислородом во втором случае сразу же возрастало на 4 единицы и более. К сожалению, были пациенты, которые час полежат и принимают привычную для них позу. Многие ошибочно полагают, что хороший результат дают только таблетки и капельницы.
Фиброз обратим?
— Читала, что главная мишень коронавируса — легкие. Другие органы он не поражает?
— Не обязательно. Вирус может протекать как бронхит, фарингит, трахеит. Как правило, это более легкие случаи.
— Можно ли говорить о типичной клинической картине ковидной пневмонии? В интернете в одном источнике читаешь: кашель с температурой, одышка, в другом — отсутствие обоняния, слабость, озноб…
— За трехмесячную практику нашего отделения было только около десятка случаев, когда люди утрачивали обоняние. По имеющимся научным данным, этот симптом есть у 20 процентов пациентов. А чаще они жаловались на высокую температуру, боль в грудной клетке, мышцах и суставах и одышку. Кашель — примерно у каждого четвертого. Клиническая картина схожа с той, что при обычном гриппе.
— Говорят, что коронавирусная пневмония калечит на всю жизнь — развивается фиброз легких.
— При выписке мы наблюдаем у некоторых фиброзные изменения. Это обычная реакция легочной ткани на воспалительный процесс, которая не зависит от возбудителя, возникая и при нековидной пневмонии. Даже у молодых такое бывает, если поражен большой объем легких. Но чаще фиброзные изменения наблюдаются у возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым сложнее справиться с инфекцией.
Клиническое выздоровление при пневмонии наступает раньше, чем исчезают структурные изменения. Воспалительный процесс снят, после курса лечения у человека температура нормализуется, проходит кашель, но на снимке изменения сохраняются. Для полного восстановления одним людям требуется до полугода, а другим — и целый год.
kozlovskaya@sb.by