Воспаление легких как раньше лечили
Как лечили и как лечат пневмонию сегодня?
Менее двух столетий назад воспаление легких считали очень опасным заболеванием, от которого многие пациенты, несмотря на старания медиков, погибали. Казалось бы, с открытием антибиотиков все должно было измениться к лучшему, но через некоторое время возникло новое препятствие — резистентность… Возбудители пневмонии с каждым десятилетием становятся все более устойчивыми к антибактериальным препаратам.
Первое упоминание о воспалении легких встречается в работах древнего врачевателя Цельса. В 1684г. английский врач и анатом Томас Виллис впервые дал подробное описание основных симптомов этого заболевания: острая лихорадка, кашель и затрудненное дыхание (одышка). Он же предложил рассматривать болезнь как острое заболевание органов дыхания.
В XIX веке клиницисты всего мира приступили к углубленному и научно обоснованному штурму высоты под названием «пневмония». В 1830г. известный английский врач Лаэнком описал аускультативную картину заболевания, что позволило через некоторое время выделить основные формы пневмонии: крупозную, долевую и бронхопневмонию. После открытия рентгеновских лучей стало возможным более точно диагностировать болезнь, врач без труда мог установить локализацию, характер и распространенность воспалительного процесса. Эти открытия легли в основу классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются современные врачи.
В свое время С. Боткин указывал на инфекционную природу пневмонии. Высказывалось предположение об аэрогенном пути передачи инфекции, которое подтвердилось после того, как в конце XIX века были открыты пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и другие микроорганизмы, вызывающие воспаление легких. Благодаря этим исследованиям, была разработана этиологическая классификация болезни, выделена группа атипичных пневмоний и определена новая стратегия лечения.
Согласно современным представлениям, пневмония — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с внутриальвеолярной экссудацией, сопровождающееся лихорадкой и различной степени интоксикацией.
В настоящее время клиницисты выделяют внебольничную (когда пациент заболевает вне лечебного учреждения), нозокоминальную, или госпитальную (внутригоспитальную), аспирационную пневмонию и пневмонию, диагностируемую у лиц с иммунодефицитными состояниями. Такая классификация не учитывает тяжести заболевания.В зависимости от окружения, в которомразвилась болезнь, выделяют ту илииную пневмонию. Внегоспитальную пневмонию по степени тяжести подразделяютна тяжелую (лечат в условиях стационара) и нетяжелую (лечат амбулаторно). Диагноз подтверждают приаускультативном и рентгенологическом обследовании. В случае необходимости проводят бактериологическое исследование мокроты.
Пульмонологи считают, что при ослабленном иммунитете, чаще после перенесенной вирусной инфекции, бактериальная микрофлора верхних дыхательных путей становится реактивной. Во время аспирации слизью возбудители из носоглотки попадают в легкие и вызывают воспаление. Другие пути внедрения бактерий — гематогенный, аэрозольный — менее актуальны. Из множества микроорганизмов, заселяющих верхние дыхательные пути, только некоторые обладают повышенной вирулентностью и способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. К таковым относятся:
- пневмококки/стрептококки (чаще всего являются возбудителями пневмонии, их обнаруживают в 30% случаев заболевания);
- микоплазмы (чаще вызывают заболевание у лиц в возрасте до 35 лет, высеваются у 20–30% лиц с пневмонией);
- хламидии (как и микоплазмы, вызывают заболевание у лиц молодого возраста, в старших возрастных группах данный возбудитель встречается лишь в 1–3% случаев);
- гемофильная палочка (чаще вызывает развитие заболевания у курильщиков и пациентов с хроническим бронхитом, выделяют у 5–18% больных с воспалением легких);
- стафилококки (чаще вызывают развитие пневмонии у лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями, встречается в 5% случаев).
Перечисленные возбудители, за исключением стафилококка, как правило, приводят к развитию нетяжелой внебольничной пневмонии, тогда как легионеллы, энтеробактерии, а также стафилококк — к тяжелой форме заболевания, которое проявляется усугублением выраженности симптомов: слабости, лихорадки, кашля, одышки и боли в грудной клетке. При пневмонии, вызванной стрептококком, в разгар болезни может наблюдаться желтушность кожи и склер (гемолиз эритроцитов). Стафилококковая инфекция порой сопровождается развитием энцефалита и миокардита. Воспаление, вызванное гемофильной палочкой, может приобретать затяжное течение и часто приводит к развитию хронических процессов в легких. Однако следует помнить, что почти в 50% случаев установить этиологию заболевания не удается.
Стратегия лечения
С открытием пенициллина началась новая эра в лечении пневмонии. Благодаря антибактериальным препаратам, пневмония крайне редко трансформируется в крупозную форму, при которой воспаление не носит локальный, ограниченный характер. Реже возникают осложнения: плеврит, абсцесс, гангрена легких, а также инфекционно- токсический шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность. Смертность вследствие пневмонии значительно снизилась. Но со временем многие антибиотики утратили былую эффективность: возбудители оказались коварнее, чем предполагали врачи, они научились мутировать и приспосабливаться к действию антибактериальных препаратов. Так началась новая страница в истории пневмонии — борьба с резистентностью…
Сегодня при лечении пневмонии к выбору антибиотика подходят дифференцированно — учитывают возраст пациента, тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний, условия, в которых проводится лечение (в домашних условиях, в стационаре, в отделении реанимации), предшествующую терапию и т.д. Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других «модифицирующих» факторов препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин) и макролиды нового поколения (азитромицин и кларитромицин). Как альтернативный препарат рекомендуют назначать тетрациклин (доксициклин). Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением, сопутствующей патологией и/или другими «модифицирующими» факторами назначают защишенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил). В качестве альтернативы рекомендуют макролиды (азитромицин и кларитромицин) или фторхинолоны III–IV поколения. При лечении в амбулаторных условиях предпочтение отдают пероральным формам препаратов. Антибактериальную терапию назначает только врач!
На фоне противомикробной терапии показаны муколитические и отхаркивающие средства. После нормализации температуры тела можно проводить физиотерапевтические процедуры (ингаляции, прогревания), массаж и лечебную гимнастику.
Профилактика пневмонии начинается с профилактики гриппа, так как воспаление легких чаще всего является осложнением именно этого заболевания.
Прививки противогриппозной вакциной показаны лицам старше 65 лет, пациентам с сердечно-сосудистой патологией, бронхолегочными заболеваниями и сахарным диабетом, почечной недостаточностью и т.д. Прививки пневмококковой вакциной 1 раз в 5 лет рекомендованы лицам старше 65 лет, более молодым пациентам с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, циррозом печени и больным с иммунологическими нарушениями. Вакцинация пациентов с факторами риска позволит избежать таких серьезных осложнений пневмонии, как менингит, бактериемия и септический шок.
По статистическим данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на лечение инфекций верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) дыхательных путей. Среди противомикробных препаратов одними из наиболее эффективных и перспективных являются макролиды. Правда, некоторые из них уже устарели, другие могут вызывать побочные эффекты. Как сориентироваться в этом многообразии препаратов и сделать правильный выбор?
Первые препараты этой группы — эритромицин, а чуть позже спирамицин, олеандомицин, джозамицин — появились в 50–70-е годы ХХ века. Сначала эти антибактериальные средства не пользовались успехом. В то время практически ничего не было известно о внутриклеточных возбудителях (хламидиях, микоплазме и легионелле) и спектр применения макролидов был достаточно узок. Например, эритромицин отличался нестабильностью всасывания в пищеварительном тракте, что не позволяло четко определить режим дозирования препарата. К тому же на фоне применения эритромицина часто развивались побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Олеандомицин, как выяснилось, не проявлял активности в отношении внутриклеточных возбудителей. Что же касается двух других представителей «ранних» макролидов, то в связи с узким позиционированием они были практически неизвестны большинству врачей.
80–90-е годы XX века ознаменовались расцветом макролидов. После того как была доказана внутриклеточная активность макролидных антибиотиков, стало возможным создание новых средств — более безопасных по сравнению с «ранними». В эти годы родилось целое созвездие новых макролидов: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, диритромицин и др.
Одним из представителей новой группы макролидных препаратов является азитромицин, получивший торговое название Сумамед («Плива», Хорватия). Хорватские ученые Габриэла Кобрехел и Слободан Докич за создание этого препарата были удостоены премии Американской химической ассоциации «Герои химии-2000» — одной из самых престижных. Благодаря ряду уникальных свойств, Сумамед в течение 15 лет применения завоевал поистине всемирное признание.
Воспаление легких (пневмония) — инфекционное заболевание легких, возникающее и как самостоятельная болезнь, и как осложнение других заболеваний.Причины заболевания. Пневмония вызывается различными типами микробов, такими как стрептококк, стафилококк и пневмококк, а также некоторыми вирусами. Причинами пневмонии могут быть грибковая инфекция, глисты, попадание инородных предметов в дыхательные пути, раздражающая пылъ и вредные газы. Непосредственная причина проявления пневмонии — это отравление организма токсинами и шлаками, особенно теми, которые находятся в легких и дыхательных путях.
Проявления пневмонии. Чаще всего пневмония начинается с простуды: у больного поднимается температура, учащается дыхание и появляется резкая боль в груди. Может развиться кашель с розоватыми выделениями. Особенно опасно это заболевание для детей, так как может вызвать судороги и потерю сознания. Обычное осложнение при пневмонии — плеврит.
Народная медицина советует воспользоваться следующими рецептами.
# Стакан промытого овса с шелухой залить 1 л молока и варить час на тихом огне. Процедив, пить в горячем виде, добавляя масло и мед. Отвар можно принимать в течение всего дня вместо чая, особенно на ночь. В термосе отвар хранить нельзя, так как он быстро скисает.
# При легочных заболеваниях очень хорошо воспользоваться следующим рецептом: тщательно смешайте кашицу из 3 лимонов вместе с кожурой, смолотые в порошок ядра 20 грецких орехов, 300 г сока алоэ, 500 г меда, 200 г вина «Кагор». Храните приготовленную смесь в темном прохладном месте. Принимайте это лекарство как рассасывающее, успокаивающее средство при болезнях легких и бронхов по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.
# Чтобы приготовить лекарство от плеврита, возьмите 300 г измельченного на мелкой терке репчатого лука и залейте его 0,6 л белого сухого вина. Затем добавьте 100 г светлого меда и настаивайте смесь 10 дней, встряхивая время от времени. Готовый настой процедите. Принимайте по 1 столовой ложке 4 раза в день до еды. Смесь нужно хранить в холодильнике.
# При пневмонии помогает бальзам из алоэ (столетник) следующего состава: листья алоэ — 250 г, вино «Кагор» — 0,5 л, натуральный мед — 350 г. Перед тем как срезать листья, не поливайте растение в течение двух недель. Срезанные листья обтереть от пыли, но не мыть. Измельчить и положить в стеклянную банку. Залить кагором и медом. Тщательно перемешать и настаивать 9 дней в прохладном месте, затем процедить и отжать. Принимать первые 2 дня по 1 столовой ложке 3 раза в день, а затем по 1 чайной ложке 3 раза в день.
# При кашле с мокротой, для улучшения ее отхождения и как общеукрепляющее средство при заболеваниях органов дыхания — пневмониях, бронхитах, катарах, — рекомендуется настой чеснока в молоке или его сок с молоком. На стакан молока — чайная ложка чесночного сока. Молоко должно быть теплым, но не горячим.
# При пневмонии, бронхите и упорном кашле рекомендуется отвар ячменя или овса. Две столовые ложки ячменя или овса смешать с таким же количеством изюма и залить полутора литрами воды. Варить на медленном огне под крышкой или томить в духовке до тех пор, пока половина жидкости не выпарится. В процеженный отвар добавить столовую ложку натурального меда. Принимать по нескольку раз в день.
# Алоэ применяют при легочных заболеваниях, пневмонии, туберкулезе, бронхите, затяжном кашле. Смесь из 300 г натурального пчелиного меда, 1/2 стакана воды и мелко нарубленного большого листа алоэ варят на очень медленном огне под крышкой в течение 20 минут. Остужают, перемешивают и принимают по столовой ложке 3 раза в день.
# Смешать листья мать-и-мачехи, траву багульника болотного, цветки ромашки аптечной (по 3 части), траву зверобоя продырявленного, траву душицы обыкновенной, листья березы бородавчатой (по 1 части). Две столовые ложки сбора залить 2 стаканами кипятка, настоять 30 минут и процедить. Принимать по 1/2 стакана 3—4 раза в день после еды.
Серия сообщений «Рецепты народной медицины»:
Часть 1 — Как лечить потливость рук. Рецепты народной медицины
Часть 2 — ФАСОЛЬ В РЕЦЕПТАХ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
…
Часть 43 — МЕТЕОРИЗМ. РЕЦЕПТЫ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ МЕТЕОРИЗМЕ
Часть 44 — НАРОДНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЦИСТИТА (РЕЦЕПТЫ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ)
Часть 45 — НАРОДНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ (РЕЦЕПТЫ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ)
Часть 46 — МИОКАРДИТ. РЕЦЕПТЫ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МИОКАРДИТА
Часть 47 — Охриплость голоса? Узнайте причины и начинайте лечение
Часть 48 — Воспаление глаз. Рецепты народной медицины
Часть 49 — РЕЦЕПТЫ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
Часть 50 — РЕЦЕПТЫ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
Заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы Минска Ирина Волынец в здравоохранении сорок лет и большую половину из них помогает людям с заболеваниями легких и другими серьезными проблемами дыхательных путей. Обладательница титула победителя республиканского конкурса «Врач года», главный внештатный пульмонолог Минска. Возглавляемое ею отделение на 40 коек в течение трех месяцев принимало больных ковидными пневмониями и только с понедельника стало возвращаться к привычному режиму работы. Врач поделилась с корреспондентом «Р» опытом, как болели и выздоравливали сложные коронавирусные пациенты.
Пульмонолог Ирина Волынец: «Так на КТ-снимке выглядит ковидная пневмония».
Риск от неизвестности
— Ирина Николаевна, пневмонии вы лечили и раньше. Этой патологией нередко осложняются обычный грипп, простуда в сезон респираторных инфекций, а также «свиной грипп». Чем отличается воспаление легких, вызванное COVID-19?
— Действительно, вирусные пневмонии может вызывать довольно широкий спектр микроорганизмов. Но при КТ-исследовании они выглядят одинаково. Коронавирусные пневмонии опасны тем, что с ними мы раньше не встречались. При гриппозных
осложнениях есть противовирусные препараты: назначаешь, например, осельтамивир своевременно в первые 48 часов — и больному становится лучше. Кроме того, поскольку у нас большой охват вакцинацией против гриппа, сейчас люди болеют гриппозными пневмониями меньше, легче их переносят. Но за три месяца борьбы с ковидными пневмониями мы наработали опыт их диагностики и лечения и, если будет вторая волна заболеваемости, встретим ее уже во всеоружии.
«Не пропустить тяжелых пациентов»
— Вспомните, как вы работали при подъеме заболеваемости коронавирусной инфекцией.
— Раньше нам, специалистам-пульмонологам, не приходилось использовать даже защитные щитки. Во время эпидемии «свиного гриппа» обходились масками. А тут в восемь утра все надевали противочумные костюмы и в них были весь день, с трудом различая друг друга. Жарко, пот градом. Через пятнадцать минут разговора с пациентом уже не хватает воздуха. Зато так понимаешь своих больных, которым тяжело дышать!
Пульмонология 2-й ГКБ Минска с понедельника перешла на обычный режим работы.
Вначале мы столкнулись с большим наплывом пациентов. На врачей приемного отделения легла огромная нагрузка. И сотрудники нашего отделения выходили по субботам и воскресеньям помогать — проводить осмотр, вести документацию, а главное — правильно сортировать больных по степени тяжести. Самое важное было не пропустить тяжелых пациентов, потому что при ковидной пневмонии жизнеугрожающее ухудшение может развиться очень быстро.
Бывало, в приемном покое больного осмотришь — состояние неплохое, дыхательной недостаточности нет, а поступает в отделение — и резко становится плохо, задыхается. Нас выручал пульсоксиметр — прибор, который определяет сатурацию, то есть насыщение крови кислородом. Измеряли ее всем пациентам утром и вечером, чтобы не пропустить дыхательную недостаточность. А тем больным, которые вызывали опасения, — по четыре раза в день. Если сатурация падала в течение суток ниже 95 процентов, реаниматологи забирали к себе для проведения интенсивной терапии.
Хотя первое время больные поступали массово, столичный коечный фонд справился с их потоком.
Никто не лежал в коридорах, как мы видели это по телевизору в других странах. За сутки в наше приемное отделение однажды поступило около двухсот минчан, но их всех продиагностировали и распределили по отделениям.
Неизвестность страшила многих пациентов. Попадались впечатлительные люди, у которых ни пневмонии, ни COVID-19 не было, но развивался психоз: они кричали, что умирают, и требовали госпитализации во что бы то ни стало. Но когда пациенты видели, что многие выздоравливают и выписываются, психологическая атмосфера менялась.
— По сводкам Минздрава, наша статистика смертности по COVID-19 — это только пациенты «со множеством сопутствующих заболеваний» и пожилые.
— Это действительно так: люди с сахарным диабетом, пережившие инфаркты, инсульты, с артериальной гипертензией, онкобольные после химиотерапии. Иммунитет у них ослаблен и не справился с атакой нового вируса. Жизнеугрожающим для таких категорий пациентов является и вирус обычного гриппа. Также при ковидной пневмонии и сердечно-сосудистых проблемах развиваются тромбоз или тромбоэмболия — происходит закупорка сосудов. Чтобы это предупредить, мы применяли низкомолекулярные гепарины, разжижающие кровь.
Если человек в целом здоров, его организм успешно справлялся с коронавирусной инфекцией. Мы даже замечали, что, если в семье кто-то заболел
ковидной пневмонией, остальные ее члены не обязательно заразятся. Бывало, у человека тяжелое воспаление легких, близкие в одной квартире и даже комнате, но COVID-19 никого больше не затронул.
— Выходит, не такой уж он и контагиозный?
— Высококонтагиозный! Но предполагаю, что существует определенная прослойка людей, которая к его воздействию более устойчива. Какие особенности формируют эту устойчивость, предстоит еще изучать.
— От такой информации кто-то может пренебречь мерами безопасности…
— И зря. Как на глаз или по собственным ощущениям определить, насколько вы устойчивы? Особенно когда видишь противоположные ситуации — с очень высокой восприимчивостью к вирусу. Одна пациентка, поступившая с ковидной пневмонией, не могла даже предположить, где она подхватила вирус. Она вообще ни с кем не контактировала, сидела на самоизоляции два месяца, гуляла по парку, когда там никого не было, использовала антисептики, а продукты ей доставляли бесконтактно — оставляли у входной двери.
К тому же человек может болеть бессимптомно и распространять инфекцию. В отделение нередко поступали лежачие пациенты, которых заразили родственники, ухаживающие за ними. Мне запомнилась женщина, которая не поднималась с постели два года после перенесенного инсульта. Ее дочь сама перенесла COVID-19 бессимптомно, а для матери вирус оказался роковым.
— А в вашей практике встречались тяжелые пневмонии у молодых?
— Был один мужчина, но все же у него был целый букет заболеваний. Страдал сахарным диабетом, перенес накануне бактериальную пневмонию и, не успев выздороветь, подхватил еще и коронавирус. Его перевели в реанимацию, поправлялся он медленно.
Пульсоксиметр просигнализирует о дыхательной недостаточности.
По врачебным назначениям
— Попадали ли к вам пациенты с трансплантированными органами?
— Да. Мужчина, которому даже дважды пересадили почку. За него я очень сильно волновалась. Он, когда выписывался, признался: думал, что не выйдет из больницы. У него была температура 40 градусов, которая не спадала более половины месяца. А потом наступил перелом, температура упала, и пациент пошел на поправку.
— Что, по вашему опыту, помогло ему и другим тяжелым выкарабкаться?
— Четкое следование врачебным назначениям. Для ковидных больных с поражением легких очень важна прон-позиция: 15 часов в сутки нужно лежать на
животе. В таком положении на легкие перестают давить органы средостения и брюшной полости, лучше снабжаются кислородом нижние отделы легких, спадает отек, легочные альвеолы расправляются. Мы измеряли сатурацию в положении на спине и на животе, насыщение крови кислородом во втором случае сразу же возрастало на 4 единицы и более. К сожалению, были пациенты, которые час полежат и принимают привычную для них позу. Многие ошибочно полагают, что хороший результат дают только таблетки и капельницы.
Фиброз обратим?
— Читала, что главная мишень коронавируса — легкие. Другие органы он не поражает?
— Не обязательно. Вирус может протекать как бронхит, фарингит, трахеит. Как правило, это более легкие случаи.
— Можно ли говорить о типичной клинической картине ковидной пневмонии? В интернете в одном источнике читаешь: кашель с температурой, одышка, в другом — отсутствие обоняния, слабость, озноб…
— За трехмесячную практику нашего отделения было только около десятка случаев, когда люди утрачивали обоняние. По имеющимся научным данным, этот симптом есть у 20 процентов пациентов. А чаще они жаловались на высокую температуру, боль в грудной клетке, мышцах и суставах и одышку. Кашель — примерно у каждого четвертого. Клиническая картина схожа с той, что при обычном гриппе.
— Говорят, что коронавирусная пневмония калечит на всю жизнь — развивается фиброз легких.
— При выписке мы наблюдаем у некоторых фиброзные изменения. Это обычная реакция легочной ткани на воспалительный процесс, которая не зависит от возбудителя, возникая и при нековидной пневмонии. Даже у молодых такое бывает, если поражен большой объем легких. Но чаще фиброзные изменения наблюдаются у возрастных пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым сложнее справиться с инфекцией.
Клиническое выздоровление при пневмонии наступает раньше, чем исчезают структурные изменения. Воспалительный процесс снят, после курса лечения у человека температура нормализуется, проходит кашель, но на снимке изменения сохраняются. Для полного восстановления одним людям требуется до полугода, а другим — и целый год.
kozlovskaya@sb.by