Воспаление легких после пожара

Врач-пульмонолог Татьяна Барашкова: «Ковид-пневмония – это всегда двустороннее поражение легких».

Коронавирусная инфекция оказалась одной из самых опасных не только потому, что быстро убивает больных с ослабленным иммунитетом, но и из-за коварного воздействия на лёгкие, — об этом говорят сегодня и врачи и ученые. Почти у всех пациентов, попавших в стационар с covid-19, поражены легкие. Разговор с врачом-пульмонологом, заведующим отделением пульмонологии Якутской республиканской клинической больницы Татьяной Барашковой мы начали с внебольничной пневмонии. 

— Что такое внебольничная пневмония, Татьяна Викторовна?

— Внебольничная пневмония  простыми словами  это воспаление  легких, которое возникло у человека вне стационара, то есть на дому. Поражение может быть односторонним, когда поражается сегмент или доля одного легкого или двусторонним. Как правило, пневмония часто развивается как осложнение острых вирусных инфекций,  длительно текущего воспаления  дыхательных путей (трахеит, бронхит),  когда инфекция по  бронхиальному дереву спускается к легким.  Причинами пневмоний могут быть бактерии, вирусы, простейшие и грибы.  

— Сovid-19 дает осложнение на легкие?

— Основные признаки пневмонии  —  это  повышение температуры тела, кашель сухой или с мокротой, одышка в сочетании с признаками интоксикации (головные боли, боли в мышцах, повышенная потливость и т.д.). В этом году связи с пандемиейcovid-19, конечно же, на первом месте идут вирусные пневмонии. Если в предыдущие годы у нас в пульмонологическом отделении ЯРКБ  было около 700 случаев внебольничных пневмоний за год, то сейчас примерно столько же пациентов пролечено за неполные 5 месяцев 2020 года.  Из них вирусные пневмонии составляют 3/4 всех пневмоний.  
При новой коронавирусной инфекции covid-19 пневмония диагностируется почти у 95% заболевших. Ковид-пневмония – это всегда двустороннее поражение легких с развитием острой дыхательной недостаточности в разной степени. Выявляется с помощью компьютерной томографии. На простом рентгеновском снимке мы не увидим вирусную пневмонию.  

— Как протекает ковид-пневмония?

— Протекает она по-разному, у каждого пациента по-своему. Кто-то может перенести легко, как обычное ОРВИ, с легкой интоксикацией и выздороветь, а у некоторых  может развиться грозное осложнение  – острый респираторный дистресс синдром, который, к сожалению, часто ведет к летальному исходу.  Течение пневмоний зависит от многих факторов – от возраста, от своевременности постановки диагноза и раннего начало лечения.  Особенно тяжело протекает у пациентов с хроническими  заболеваниями, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, ожирение и другие. 

— Как работает сегодня ваше отделение?
— Что касается пульмонологического отделения, то к нам поступают  среднетяжелые и тяжелые формы пневмоний со всей республики.  В настоящее время у нас получают лечение более 180 пациентов с вирусными пневмониями. Из них около 103 подтвержденных  случаев covid-19.  Возраст наших пациентов колеблется от 20 до 89 лет. Очень много семейных контактов, поступают семьями, а то и всей родней (муж, жена, братья, сестры, тети, дяди и т.д.).  

— Как лечите?

— Всем пациентам проводится компьютерная томография легких, берутся мазки на ковид-19. Так как  инфекция новая, не до конца изученная, есть определенные трудности в лечении.  Клинические рекомендации по лечению периодически меняются. В настоящее время лечение проводим по последней, 6-ой версии клинических рекомендаций Минздрава РФ. Стараемся отслеживать новые статьи, новые работы и соответственно используем в своей работе. При необходимости лечение согласовываем со специалистами НМИЦ Фтизиопульмонологии (Москва).  Но, несмотря на это, нами пролечено достаточное количество  больных с тяжелыми формами пневмоний, когда поражается более 50-70% легких. Как правило, такие пневмонии протекают с тяжелой дыхательной недостаточностью, с выраженной интоксикацией.  

— Пролеченные больные нуждаются, наверное, в длительной реабилитации?

— Конечно, бесследно такие пневмонии не проходят, у многих остается фиброз легочной ткани и возникает уже хроническая дыхательная недостаточность. Такие пациенты нуждаются в постоянной кислородной поддержке. 

— Судя по статистике, спасти удается не всех?

— К сожалению, есть летальные исходы, когда имеет место тотальное поражение легких, поздняя госпитализация. Но по сравнению с общероссийскими данными, летальность от ковид-пневмоний  по нашей республике, по моим наблюдениям,  несколько ниже, чем по России.

— Что можно сказать о профилактике?
— Что касается профилактики, то на сегодня самое главное – это ограничение контактов, соблюдение режима самоизоляции. Призываю всех не расслабляться и соблюдать режим самоизоляции. Хочу пожелать всем здоровья, терпения и понимания. Только вместе мы победим эту болезнь и поскорее вернемся к обычной жизни!

— Спасибо, Татьяна Викторовна!

Самый действенный метод, говорят врачи, увидеть пневмонию на компьютерной томографии. Чувствительность метода КТ достигает 97 процентов, поэтому он выходит на первый план при диагностике воспалительного процесса. Татьяна Викторовна показывает снимки своих пациентов и поясняет: «Темное изображение на снимке – это здоровая ткань легкого, а белое – это пораженная часть». Вот так поражает легкие ковид-пневмония.Даже видавший виды врач-пульмонолог говорит об этом с ужасом.

Симптомов нет, но организм получает тяжелейшую травму

Завотделением Центра сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ имени Бурденко Алексей Федоров предположил, что на ранней стадии выявить легочное течение коронавирусной инфекции можно с помощью мониторинга сатурации — степени насыщения крови кислородом. Доктор уточняет: это его личная гипотеза. Но для большинства заразившихся, по его мнению, алгоритм подходит.

— Чем больше пациентов с ковид-19 мы видим… тем яснее проявляется сущность болезни, — размышляет автор. — Для начала про вирус SARS-CoV-2. Обычно респираторные вирусы выбирают мишенью эпителий верхних дыхательных путей. Чаще всего, клетки трахеи и верхней части бронхов. Поэтому грипп и ОРВИ вызывают трахеит и бронхит, и крайне редко — пневмонию. Пневмония в этом случае скорее осложнение, вызванное снижением иммунитета на фоне гриппа, чаще всего бактериальной природы. Истинная вторичная инфекция.

Этот вирус — эстет. Его задача как можно незаметнее пробраться в конечные отделы дыхательных путей — бронхиолы и альвеолы — и там размножаться. К сожалению, именно там осуществляется газообмен, и вырабатывается важнейшее вещество сурфактант, призванное обеспечить газообмен и защитить шарики альвеол от слипания. Эти отделы практически не имеют нервных окончаний, именно поэтому многие пациенты с ковид-пневмонией не кашляют. И не сталкиваются с повышением температуры — иммунитет с вирусом не знаком, а значит, пока не реагирует. И все бы ничего, но разрушение эпителия альвеол и сурфактанта приводит к тому, что они слипаются, нарушается их работа. Человек испытывает скрытую гипоксию, органам и тканям не хватает кислорода для жизни. Но структура легких сохранена, и они все еще могут адекватно удалять из крови углекислый газ, в то время как именно накопление избытка углекислого газа в организме дает рефлекторный сигнал к одышке. А тут человеку явно не хватает кислорода, но одышки он не испытывает. Что такое гипоксия, я, как кардиохирург, знаю не понаслышке. Здоровый человек может бессимптомно переносить ее несколько дней, но за это время его организм получит тяжелейшую травму…

Пациент не знает, что болен, или ощущает небольшую простуду, но не чувствует одышки. А начинает ощущать лишь тогда, когда резервы организма рухнули… Но если у этого пациента отследить снижение сатурации крови заранее, вовремя дать ему кислород, пусть даже в домашних условиях, с большой долей вероятности он не станет тяжелым. Или вовремя поедет в больницу, где лечение и кислород также сделают свое дело. В противном случае мы получаем все больше пациентов с изможденными от кислородного голодания органами и тканями, с массивной вирусно-бактериальной пневмонией… И самый неблагоприятный финал — когда присоединяются бактерии, иммунитет наконец понимает, какой пожар пылает у него в легких, и открывает массивный огонь из всех видов оружия. Это цитокиновый шторм (резкая активизация иммунной системы. — Ред.), сметающий с поля боя бактерии, вирусы, а вместе с ними и сами легкие, миокард, почки, печень…

Какие выводы? Чем больше людей, зараженных коронавирусом нового типа, будет выявлено, и чем лучше у них будет организован мониторинг сатурации, тем меньшую смертность мы получим в итоге. Ведь, к счастью, нередко организм все-таки справляется с болезнью, и серьезного повреждения легких, а значит, и гипоксии, не возникает. А для остальных хоть палатки с бесплатным измерением сатурации ставь у каждой станции метро. 

Только без лака

• Прибор для измерения уровня кислорода в крови, о котором говорит доктор, есть во многих часах и смартфонах, но точность их невысока. Лучше иметь домашний портативный пульсоксиметр, который надевается на палец. Насторожить должна сатурация ниже 95 процентов. При показателе до 90 процентов начинается кислородное голодание органов и тканей. Важно: во время измерения на ногте не должно быть лака.
• В аптеках, на «Озоне» и «АлиЭкспресс» пульсоксиметры до недавнего времени продавались по 1,5-3 тыс. руб. Сейчас резко подорожали. Если вы не в группе риска, с покупкой можно повременить — к лету ажиотаж спадет. Пригодится вещь и для пациентов с кардиологическими проблемами, нуждающимися в контроле гипоксии.

  Портативный пульсоксиметр для измерения уровня кислорода в крови

«Немножко перегибаем палку»

На совещании у президента России Владимира Путина директор Московского НИИ пульмонологии, заведующий кафедрой внутренних болезней РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук Александр Чучалин предложил изменить подход к лечению. По его словам, неверно считать причиной смерти больных пневмонию. Люди страдают от химического пневмонита, когда вирус проникает в нижние отделы дыхательных путей, поражая альвеолы. Искусственная вентиляция легких при этом малоэффективна, нужно использовать другие методы. В целом же, считает академик, ситуация с пандемией слишком драматизируется: «Мы немного перегибаем палку». Он напомнил, что коронавирусом человек болеет всю жизнь. Это самое распространенное вирусное инфекционное заболевание. И предупредил, что начинается сезон аллергии, симптомы которой практически не отличаются от симптомов при коронавирусе. Врачи должны пройти обучение, иначе аллергиков будут помещать вместе с больными с COVID-19.

Что касается сроков окончания пандемии, если судить по пандемиям гриппа 2002 и 2012 годов, нынешняя затянется на 3,5-4 месяца. В России все начиналось в середине февраля, а значит, где-то в июне станет полегче.

Пора открыть парки

Заместитель директора НИИ вакцин и сывороток имени И. И. Мечникова Николай Филатов, тоже выступивший на совещании с президентом, считает, что можно открыть детские дошкольные учреждения и школы. У детей и подростков нет высокой заболеваемости, и вирус, циркулируя среди них, будет дальше терять вирулентность. Уже сейчас доля бессимптомных форм увеличивается и увеличивается.

— Я просил бы открыть парки, места отдыха, конечно, без проведения там массовых мероприятий. Но когда смотришь, что закрыты детские площадки сегодня… — это мне не очень понятно сегодня, — поделился ученый. Он предложил также разрешить работу на стройках. На объектах люди будут более разобщены, чем в бытовках и общежитиях.

А пока закрыты кинотеатры, аэропорты, другие общественные места, провести ревизию вентиляционных систем. Вируссодержащие аэрозоли накапливаются в помещениях при недолжной работе вентсистем и приводят к заражению.

Кстати

Москвичам, проживающим с зараженными коронавирусом или ОРВИ, разрешили выходить за продуктами или выгуливать собаку. В больницу они могут поехать на общественном транспорте. Опасны ли эти люди для окружающих? Нас уверяют — да. Почему тогда можно на улицу? Тут нет логики, не ищите.