Воспаление легких при травме
Воспаление легких при травме. Диагностика, лечениеДо половины пациентов со значительными повреждениями груди переносят пневмонию во время госпитализации. Точный диагноз пневмонии важен, так как несоответствующее использование антибиотиков увеличит микробное обсеменение и инфицирование пациента большим количеством устойчивых организмов. Все же диагностика и лечение легочной инфекции являются особенно трудными при наличии травмы груди. У всех пациентов с большими повреждениями груди выявляются патологические изменения при рентгенографии и нарушение оксигенации. Кроме того, системные воспалительные ответы на повреждение в настоящее время практически неотличимы от наблюдаемых при инфекциях. Таким образом, при всей ясности диагноза пневмонии, после повреждения груди его обычно поставить очень трудно. Поэтому наша практика состоит в подкреплении клинического диагноза пневмонии широким использованием бронхоскопического альвеолярного лаважа.»6 Этот подход очевидно несовершенен, и будет иметь существенную частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Тем не менее, мы нашли, что он помогает существенно ограничить и сфокусировать антибиотикотерапию. Ранняя пневмония после повреждения груди обычно вызывается внебольничными организмами, такими как золотистый стафилококк, стрептококки и Н. influenza. Через 2-4 дня дыхательные пути колонизируются внутрибольничной флорой, такой как кишечные грам-отрицательные организмы и Pseudomonas sp. Этот переход ускоряется несоответствующим и длительным использованием эмпирических антибиотиков, применяемых в надежде на предотвращение инфекций в других травмированных местах. Точно так же диагностированные легочные инфекции нужно лечить насколько возможно узким антибиотическим режимом, учитывая, что многие инфекции окажутся полимикробными, а некоторые потребуют комбинированной лекарственной терапии. Часто требуется агрессивный эндобронхиальный туалет. Это может повлечь за собой трахеостомию и повторную бронхоскопию.
Во многих случаях ухудшение легочной функции после травмы груди будет связано как с местным повреждением, так и, возможно даже в большей степени, с системными воспалительными эффектами повреждения. Раннее острое повреждение легкого (ОПЛ) и более развернутый респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), наблюдаемые после шока и травмы, считаются (почти всеми) следствием патологических взаимодействий полиморфноядерных (ПМЯ) нейтрофилов с эндотелиальными клетками (ЭК). Диагноз ОПЛ/РДСВ основывается на эмпирических критериях. Рентгенологические признаки изменения обычно диффузные, и не должно быть никаких признаков левожелудочковой недостаточности; но у пациентов с травмой груди сопутствующая патология часто лишает универсальности общепринятые критерии РДСВ. В действительности, РДСВ — диагноз исключения, и у всех пациентов с обширной травмой и легочной дисфункцией, вероятно, есть некоторый компонент ОПЛ/РДСВ. По этой причине лечение нацелено на минимизацию факторов, которые, как считается или предполагается, продлевают или усиливают ОПЛ/РДСВ. Теоретически, предотвращение шока и длительных периодов неполной реанимации может иметь профилактическое действие, но контроль этих состояний возможен редко. Существуют обоснованные подтверждения, что у пациентов с повреждениями груди может быть особый риск легочного ухудшения после фиксации переломов. Некоторых ситуаций вполне можно избежать. Наши исследования показывают, что ОПЛ после фиксации перелома может развиться тогда, когда воспалительные жидкости из гематомы в месте перелома попадают в кровоток. Такие жидкости могут активизировать ПМЯ нейтрофилы, и активация ПМЯ при активизации ЭК, увеличит их способность атаковать легкое. Потеря крови, несовершенная реанимация и переливание консервированной крови во время других операций могут также быть важными компонентами «второго удара» во время лечения перелома и могут способствовать форсированию РДСВ. Так как содержание воспалительных медиаторов в области перелома достигает максимума спустя 2-3 дня после повреждения, то у пострадавшего с множественной травмой и повреждением груди мы одобряем «реанимационный ортопедический» подход к выбору времени фиксации переломов длинных костей. Необходимая обработка раны и временная стабилизация выполняются рано в режиме контроля повреждений. Однако у пациентов в критическом состоянии мы предпочитаем задерживать окончательную фиксацию перелома до конца первой недели или до тех пор, когда у пациента улучшится легочная функция. Лечение конкретно острого РДСВ в настоящее время является поддерживающим. Ни один интервенционный или фармацевтический агент не показал значительной ценности в лечении посттравматического РДСВ. Несколько ограниченных серий продемонстрировали, что поздняя фиброзно-пролиферативная стадия РДСВ может в какой-то мере отвечать на кортикостероиды, но учитывая опасности стероидов, мы ждем проспективных данных перед тем, как начать использовать их повседневно. — Вернуться в раздел «травматология» Оглавление темы «Тактика при травмах грудной клетки»:
|
Ранения разного рода вследствие дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты приводят к переломам ребер, ушибам грудной клетки. Наибольшие органы данной области — легкие. Поэтому именно они находятся в группе риска при травмах груди.
Частым исходом повреждений легочной ткани является посттравматическая пневмония. Именно о ней и пойдет речь в статье.
Факторы риска возникновения болезни
Ушибы и ранения происходят очень часто. Но далеко не у всех пострадавших развивается посттравматическая пневмония. Чтобы возникло это заболевание, необходимо воздействие дополнительных факторов. Основные из них перечислены ниже:
- закрытое повреждение грудной клетки в виде двустороннего перелома ребер;
- перенесенные заболевания легких в прошлом;
- политравма — множественные травмы по всему телу;
- тяжелое состояние пострадавшего с развитием полиорганной недостаточности;
- попадание жирового эмбола (пузырька жира) в сосуды легких, что является частым осложнением переломов крупных костей;
- состояние больного, требующее многократного переливания крови;
- сопутствующее ранение сердца;
- накопление воздуха или крови в плевральной полости (пространстве, окружающем легкие), что получило название пневмоторакса и гидроторакса соответственно;
- некачественно предоставленная первая помощь: неадекватное обезболивание, нарушение правил антисептики;
- несвоевременная госпитализация в стационар (позже, чем через 6 часов после травмы).
Код посттравматической пневмонии по МКБ-10 – J18. Причем в классификации этот диагноз звучит как «Пневмония без уточнения возбудителя».
Механизм развития патологии
Воспалению легочной ткани после травмы предшествует ушиб легкого. Это закрытое повреждение органа, которое не проявляется существенным изменением его структуры, но нарушается снабжение кровью ушибленного участка органа. Ткань легкого на месте травмы становится полнокровной, капилляры расширяются, возникают мелкие кровоизлияния в паренхиму.
Возникает застой крови в органе, ее жидкая часть выходит из сосуда в окружающую ткань. Развивается отек легкого. Когда жидкость накопилась в большом количестве, она начинает проникать в дыхательные мешочки — альвеолы.
Слизь, которая собирается в альвеолах, нарушает поступление кислорода в организм и выведение из него углекислого газа. Также она является хорошей средой для размножения микроорганизмов. Бактерии и вирусы собираются в альвеолах и приводят к развитию воспалительного процесса. Так проявляется посттравматическаяой пневмония (код по МКБ-10 – J18).
Причины болезни
В МКБ посттравматическая пневмония подразумевает под собой заболевание, которое может быть вызвано такими микроорганизмами:
- грамположительными бактериями — стрептококк, стафилококк, пневмококк;
- грамотрицательными бактериями — синегнойная палочка, клебсиелла;
- вирусами — аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа.
Можно предположить этиологию заболевания в зависимости от состояния иммунитета пострадавшего, а также места его пребывания во время инфицирования. Так, если больной заболел пневмонией во время нахождения в больнице, вероятней всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии. Пребывание больного в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких говорит о вероятном заражении гемофильной палочкой. Если пострадавший заболел дома, возбудителями такой пневмонии скорее всего являются грамположительные микроорганизмы.
Если у больного подтверждено иммунодефицитное состояние, с наибольшей вероятностью возбудитель имеет грибковое происхождение (пневмоциста) или вирусное (цитомегаловирус).
Такое деление посттравматической пневмонии в МКБ-10 по возбудителям позволяет подобрать максимально эффективную антибактериальную терапию еще до результатов посева.
Стадии течения болезни
Чаще всего первые симптомы заболевания появляются через несколько дней после эпизода травмы. Тогда их называют ранними. Намного реже болезнь дает о себе знать более, чем через 5 дней после травмы. Такую пневмонию называют поздней.
Симптомы посттравматической пневмонии ничем не отличаются от проявлений обычного воспаления. В ее течении выделяют три фазы:
- начальная — увеличение наполнения легкого кровью, отек;
- уплотнение легочной ткани — накопление воспалительной жидкости в альвеолах;
- разрешение — выздоровление больного.
Клинические проявления
Важно понимать, что симптомы собственно пневмонии отличны от тех, что возникают из-за травматического повреждения легкого. Наиболее характерны следующие проявления болезни:
- Кашель — сначала сухой, на этапе выздоровления начинает отходить мокрота.
- Выделение мокроты в фазе разрешения, которая имеет примеси гноя и прожилки крови.
- Одышка — возникает, когда альвеолы наполняются воспалительной жидкостью. Есть как в покое, так и при физической нагрузке.
- Боль в грудной клетке — развивается, если воспалительный процесс переходит на плевру либо связана непосредственно с травмой.
- Нарушение общего состояния: высокая температура тела, потливость, слабость, озноб, снижение аппетита, потеря массы тела.
Если травма была тяжелой, на первое место у больных выступает боль в грудной клетке, которая усиливается при вдохе. Это связано с тем, что на фазе вдоха легкие расправляются и грудная клетка расширяется.
Симптомы дыхательной недостаточности
Если вовремя не провести лечение посттравматической пневмонии возникает тяжелое осложнение — острая дыхательная недостаточность. Это состояние, при котором легкие не могут обеспечить организм необходимым количеством кислорода.
Признаками острой дыхательной недостаточности являются:
- прогрессирование одышки (частоты дыхания более 30 за минуту при норме 16-18);
- участие мышц плечевого пояса и шеи в дыхании, что свидетельствует о необходимости приложить больше усилий для вдоха;
- изменение цвета кожных покровов до синюшного;
- учащение сердечного ритма (тахикардия) с последующим его сбоем (аритмия);
- учащенное дыхание в последующем замедляется, как и частота сердечных сокращений.
Данные объективного обследования
Чтобы поставить точный диагноз, после беседы с больным и сбора жалоб врач переходит к объективному обследованию. Оно включает в себя два основных элемента: перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание).
При перкуссии определяется притупление звука над областью воспаления. Это связано с уплотнением легочной ткани и накоплением эксудата. А, как известно, жидкость хуже проводит звук, чем воздух.
При аускультации на начальных стадиях выслушиваются влажные хрипы и крепитации. Это звуки, которые появляются на выдохе при расправлении альвеол с эксудатом (воспалительной жидкостью). В запущенных стадиях определяется ослабление дыхания над пораженным участком легкого или полное его отсутствие.
Дополнительные методы диагностики
Чтобы поставить точный диагноз посттравматической пневмонии, врач назначает такие дополнительные методы обследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое обследование мокроты или промывных вод бронхов;
- обзорная рентгенография органов грудной клетки;
- бронхоскопия;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография.
В общем и биохимическом анализе крови определяются признаки острого воспалительного процесса:
- повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) за счет нейтрофилов (нейтрофилез),
- увеличение скорости оседания эритроцитов,
- повышение уровня С-реактивного белка.
При бактериологическом обследовании мокроты проводится ее посев на питательную среду. В дальнейшем определяют, какие бактерии выросли на этой среде. Данное обследование позволяет точно определить возбудителя заболевания и назначить эффективную антибактериальную терапию.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится в двух проекциях: прямой и боковой. Это необходимо для точного определения локализации воспаления, так как в прямой проекции часть легкого прикрыта тенью сердца. Посттравматическая пневмония на рентгене отображается как затемнение с нечеткими контурами и неоднородной структурой. При накоплении жидкости в плевральной полости визуализируется однородное затемнение с косой границей сверху.
Бронхоскопия не является обязательным методом диагностики пневмонии. Она может проводится как с диагностической целью при подозрении нарушения структуры бронхов, так и с лечебной. Во втором случае ее делают с целью эвакуации вязкой мокроты, которую больному тяжело откашлять.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография делаются в крайних случаях, когда остаются неясности после перечисленных выше методов обследования.
Симптомы и лечение посттравматической пневмонии невозможно сопоставить без проведения лабораторной и инструментальной диагностики. Обязательные методы — анализы крови, рентгенография грудной полости и посев мокроты.
Основные задачи лечения
Так как отдельного кода в МКБ у посттравматической пневмонии нет, ее лечение проводится согласно протоколам для обычной пневмонии.
Основными задачами в терапии заболевания являются:
- угнетение размножения возбудителя;
- улучшение дыхательной функции;
- снижение болевых ощущений;
- улучшение общего состояния больного.
Выбор способа восстановления дыхательной функции больного зависит от причины нарушения дыхания. Если пациенту тяжело дышать из-за болевого синдрома, ему назначаются обезболивающие препараты. Если в крови снижен уровень кислорода, используется оксигенотерапия. При тяжелом нарушении функции дыхания больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Особенности антибактериальной терапии
Результаты посева мокроты приходят только через несколько дней. Но антибактериальную терапию необходимо начинать как можно раньше. Поэтому до получения результатов посева назначаются антибиотики широкого спектра. Они подбираются в зависимости от предполагаемого возбудителя согласно принципам, описанным в соответствующем разделе статьи. Такая терапия получила название эмпирической.
Если пневмония возникла в домашних условиях, выбирают антибиотик из следующих групп:
- пенициллины синтетические – «Амоксициллин», защищенные клавулановой кислотой – «Амоксиклав»;
- цефалоспорины третьего — четвертого поколений – «Цефтриаксон», «Цефуроксим»;
- фторхинолоны – «Офлоксацин», «Левофлоксацин».
Если симптомы воспаления легких появились во время пребывания в лечебном учреждении, антибиотиками выбора будут препараты из следующих групп:
- цефалоспорины;
- фторхинолоны;
- карбапенемы — «Имипенем», «Меропенем»;
- аминогликозиды — «Амикацин»;
- трициклические гликопептиды — «Ванкомицин».
Так как возбудители, которые встречаются в стационаре, устойчивы ко многим антибиотикам, целесообразно назначать несколько препаратов одновременно. Например, «Цефепим» и «Левофлоксацин», «Амикацин» и «Ванкомицин».
Если пневмония возникла у человека с синдромом иммунодефицита, обязательным является назначение «Бисептола» и «Пентамидина».
Симптоматическая терапия
Симптомы и лечение посттравматической пневмонии у взрослых находятся в прямой зависимости. Терапия, направленная на облегчение клинических проявления болезни, называется симптоматической. Для лечения посттравматической пневмонии назначают такие препараты:
- муколитики — «Мукалтин», «Амброксол»;
- дезинотксикационная терапия — инфузии солевых растворов;
- оксигенотерапия;
- препараты для повышения иммуного ответа — «Бронхомунал»;
- обезболивающие — противовспалительные средства, ненаркотические и наркотические анальгетики.
Отдельно проводится хирургическое или медикаментозное лечение травматического повреждения грудной клетки.
Восстановительный период
Прогноз и длительность восстановления после травматического воспаления легких зависит от своевременности обращения за помощью и правильности лечения. Чем раньше больной обратился в стационар, тем короче восстановительный период.
Согласно статистическим данным, средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с неосложненной пневмонией составляет 9 суток, осложненной — 14 суток.
Статистика выздоровления при посттравматической пневмонии без осложнений составила 99 %, с осложнениями — 94 %. Причем все умершие больные поступают в стационар в тяжелом состоянии, с выраженным расстройством дыхания.
Повреждения легких – травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).
Общие сведения
Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.
Повреждения легких
Причины
Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.
Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.
Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.
Классификация
Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:
- ушибы легкого (ограниченные и обширные)
- разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
- размозжение легкого
Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. Ранения легких могут протекать с закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом, с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота, головы, конечностей, таза.
Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды — повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.
Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.
Симптомы повреждений легких
Закрытые повреждения легкого
Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.
Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем, болью при дыхании, тахикардией, одышкой. При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром. Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония, ателектаз, воздушные кисты легкого. Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого.
К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс, гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность.
Открытые повреждения легких
Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.
Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.
В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами, эмпиемой плевры, легочным абсцессом, гангреной легкого. Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.
Вентилятор-индуцированные повреждения легких
Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.
Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких. Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.
Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе, ДВС-синдроме, травматическом шоке, синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности.
Лучевые повреждения легких
Лучевые повреждения легких протекают по типу пневмонии (пульмонита) с последующим развитием постлучевого пневмофиброза и пневмосклероза. В зависимости от срока развития могут быть ранними (до 3-х месяцев от начала лучевого лечения) и поздними (спустя 3 месяца и позднее).
Лучевая пневмония характеризуется лихорадкой, слабостью, экспираторной одышкой разной степени выраженности, кашлем. Типичны жалобы на боль в груди, возникающую при форсированном вдохе. Лучевые повреждения легких следует дифференцировать с метастазами в легкое, бактериальной пневмонией, грибковой пневмонией, туберкулезом.
В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:
- беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;
- беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;
- беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;
- развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.
Диагностика
На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.
Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.
Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция. При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.
В случае неуточненного характера и объема повреждений легких прибегают к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.
Лечение повреждений легких
Тактические подходы к лечению повреждений легких зависят от вида и характера травмы, сопутствующих повреждений, тяжести дыхательных и гемодинамических нарушений. Во всех случаях необходима госпитализация пациентов в специализированное отделение для проведения всестороннего обследования и динамического наблюдения. С целью устранения явлений дыхательной недостаточности больным показана подача увлажненного кислорода; при выраженных расстройствах газообмена осуществляется переход на ИВЛ. При необходимости проводится противошоковая терапия, восполнение кровопотери (переливание кровезаменителей, гемотрансфузия).
При ушибах легких обычно ограничиваются консервативным лечением: производится адекватное обезболивание (анальгетики, спирто-новокаиновые блокады), бронхоскопическая санация дыхательных путей для удаления мокроты и крови, рекомендуется дыхательная гимнастика. С целью профилактики нагноительных осложнений назначается антибиотикотерапия. Для скорейшего рассасывания экхимозов и гематом используются физиотерапевтические методы воздействия.
В случае повреждений легких, сопровождающихся возникновением гемопневмоторакса, первоочередной задачей является аспирация воздуха/крови и расправление легкого посредством лечебного торакоцентеза или дренирования плевральной полости. При повреждении бронхов и крупных сосудов, сохранении коллапса легкого показана торакотомия с ревизией органов грудной полости. Дальнейший объем вмешательства зависит от характера повреждений легкого. Поверхностные раны, расположенные на периферии легкого, могут быть ушиты. В случае выявления обширного разрушения и размозжения ткани легкого производится резекция в пределах здоровых тканей (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). При разрыве бронхов возможно как реконструктивное вмешательство, так и резекционное.
Прогноз
Прогноз определяется характером повреждения легочной ткани, своевременностью оказания неотложной помощи и адекватностью последующей терапии. В неосложненных случаях исход чаще всего благоприятный. Факторами, отягощающими прогноз, являются открытые повреждения легких, сочетанная травма, массивная кровопотеря, инфекционные осложнения.