Воспаление легких с жидкостью в плевральной полости

Воспаление легких – одно из опасных заболеваний, которое при несвоевременном обращении к врачу может привести к скоплению жидкости в органе. Данное явление возникает как результат плеврита и требует незамедлительной врачебной помощи. Данная статья расскажем о том, почему появляется эта патология, каковы ее симптомы, последствия и, как проходят терапевтические действия.

Симптомы и опасность образования жидкости в легком
Как проводят выкачку жидкости из легкого?
Профилактические мероприятия

Что представляет процесс образования жидкости в легких и группы риска

Сначала необходимо понять, почему образуется жидкость, скапливающаяся в легких при пневмонии. Пневмония – это воспалительное заболевание, протекающее в легочной ткани, во время которого из-за патологического влияния микроорганизмов нарушается обменный процесс, плазмо и лимфооттока легкого. Данные явления приводят к нарушению естественной клеточной проницаемости, легочному уплотнению, развивается воспалительный процесс.

При несвоевременном обращении к врачу или неадекватном лечении развивается выпот, который может проявляться не только во время течения болезни, но и после него. Парапневмонический выпот протекает из-за повышенной активности стрептококка или стафилококка. Во время пневмонии развивается серозная жидкость, которая рассасывается до периода выздоровления. Данная патология не затрагивает легочную ткань, поскольку поражает лишь плевру и не выходит за границы ее карманов. В результате подобного явления может развиться спаечный процесс.

Жидкость, образовавшаяся в легком после пневмонии, является более сложным заболеванием. Данное состояние обусловлено негативным влиянием патогенных микроорганизмов в области плевры. Данное состояние может спровоцировать тяжелые последствия, приводящие к летальному исходу.

У некоторых людей даже несвоевременно начатое лечение дает молниеносный результат, у других же при тщательном лечении образуются разные осложнения, среди которых имеется и плеврит, приводящий к развитию легочного выпота. Ниже перечислены категории людей, имеющих склонность к осложнениям пневмонии:

люди старческого возраста,
дети первого года жизни. Особенно те, которые находятся на искусственном вскармливании,
люди, имеющие врожденный дефект иммунитета,
лица, страдающие ВИЧ-инфекцией,
люди, имеющие хронические заболевания дыхательной системы,
лежачие больные,
лица, страдающие сахарным диабетом, сердечной недостаточностью,
лица, получавшие неадекватное лечение,
больные, необоснованно принимающие антибиотики,
часто болеющие пневмонией,
курильщики,
лица, злоупотребляющие алкоголем.

Симптомы и опасность образования жидкости в легком

Вода, образовавшаяся в легких, считается довольно опасным состоянием, которое нуждается в скором лечении, поэтому необходимо знать симптомы данного явления. К ним относится:

одышка, которая проявляется в результате недостатка кислорода и развивается по мере увеличения отечности легкого,
учащенное дыхание,
чувство сдавливания грудной клетки,
недостаток воздуха, больной словно не может ни вдохнуть, ни выдохнуть,
учащенное сердцебиение,
выделение холодного липкого пота,
бледно-синий цвет кожного покрова,
влажный кашель, с выделением мокроты розоватого цвета,
в более тяжелых случаях мокрота выделяется через нос,
клокочущее дыхание,
паника, страх смерти,
потеря сознания,
ослабевание пульса,
понижение артериального давления.

Образование жидкости в легком при пневмонии – это опасное состояние, которое может привести к отеку органа. В следствие чего происходят нарушения сердечно-сосудистой системы.

Сердце стает с большим трудом выполнять необходимые функции, не справляется со своими обязанностями и лимфатическая система.

Кровеносная система перегружается, что может привести к серьезным последствиям в результате малейшего скачка артериального давления, развивается гипоксия организма, наблюдаются изменения функционирования нервной системы. Как показывает медицинская статистка, что данное состояние в 50 % случаев приводит к неблагоприятному прогнозу.

Без оказания медицинской помощи у больного развивается поражения головного мозга и сердечно-сосудистой системы, которые в ряде случаев приводят к летальному исходу.

Лечение заболевания

Лечение плеврита должно проводиться в условиях стационара, больному прописывают постельный режим и проводят необходимую диагностику, которая состоит из:

Клинического анализа крови.
Анализа крови на газовый состав.
Рентгенографии грудной клетки, которая позволяет оценить легочный рисунок.
УЗИ плевральной области позволяет оценить количество жидкости, скопившейся в легком.
Прослушивания хрипов, которые при скоплении жидкости проявляются по всему органу.

Из медикаментозного лечения обычно врач назначает,

Антибиотики, помогающие снять воспалительный процесс, для этих целей используют Цифран, Таваник.
Мочегонные препараты способствуют выведению жидкости из плевральной области, например, Торасемид, Фуросемид.
Анальгетики помогают снять болевые ощущения, это такие средства, как Кетамин, Кеторол.
Средства, расширяющие бронхиальную мускулатуру, например, Беродуал.
Амброксол и Лазолван в больших дозах помогают вывести скопившуюся жидкость.
Сосудорасширяющие препараты способствуют оттоку жидкости от легкого, например, Нитроминт.
Нитроглицерин уменьшает сопротивляемость сосудов.
При более тяжелых случаях используется препарат искусственной вентиляции легких.
Кислородные ингаляции.
Массаж, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура способствуют выведению жидкости из органа.

Фуросемид Беродуал Лазолван

Как проводят выкачку жидкости из легкого?

При ухудшении состояния, когда антибиотикотерапия не дает необходимого результата, выполняют пункционное лечение.

Выкачка жидкости Во время данного метода пользуются Новокаином, раствором йода, Этиловым спиртом. Больной садится на стул, при этом оперившись на стол, наклонившись вперед. Основываясь на УЗИ диагностику, рентген грудной клетки в 2 проекциях врач находит необходимое место.

По верхнему краю легкого производится прокол, во время которого происходит выкачка накопившейся жидкости при помощи шприца. Если выделяется гнойный экссудат, то рекомендуется промывание полости плевры.

Профилактические мероприятия

Для того, чтобы не развилось столь опасное состояние, как скопление жидкости в легком, нужно выполнять следующие простые рекомендации:

При развитии пневмонии нужно срочно обращаться к врачу, категорически запрещено заниматься самолечением.
Необходимо точно соблюдать дозировку препарата, рекомендованную врачом, поскольку самостоятельное уменьшение дозы ведет к повторному появлению болезни и, как следствие, к развитию осложнений, одним из которых является плеврит.
Рекомендуется отказаться от курения, поскольку по мед. статистике отечность легкого чаще всего развивается у курящих людей.
Хронические заболевания сердца и дыхательной системы способствуют появлению данного осложнения, поэтому необходимо лечить основное заболевание.
Регулярный прием витаминов поможет поддержать иммунную систему.
Сбалансированное питание способствует нормализации работы органов.
Ежедневные прогулки на свежем воздухе улучшают фильтрацию легких.

При обнаружении первых симптомов образования жидкости в легких, необходимо срочно обратиться к врачу и начать рекомендованное лечение, чтобы избежать серьезных осложнений.

Загрузка…

Источник

Пневмония может иметь как бактериальную, так и вирусную этиологию. Возбудителей можно привести очень много. Но основные вредители, вызывающие воспаление легких с осложнениями, — это стафилококки, стрептококки и пневмококки.

Неизлеченная пневмония на 2–3 неделе после начала острого периода часто перерастает в пневмоплеврит — плевральную пневмонию. Плеврит — не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на усугубление воспаления.

Плевральная пневмония. Особенности

Когда воспаление затрагивает обе плевральные оболочки легких, начинается тяжелое воспаление, которое запросто может перейти в плеврит. Плевральные оболочки придуманы природой для того, чтобы после выдыхания легкие не соединялись. Область отрицательного давления, образующаяся между париетальным и висцеральным листками плевры, дает возможность легким беспрепятственно расширяться во время вдоха.

строение плевры

Плевра — это гладкая серозная оболочка, состоящая из двух слоев, отделяющая легкие от диафрагмы. В корне легкого два листка плевры объединяются.

Когда больной, подхвативший вирус или бактерию, долго не обращался с воспалением легких к врачам, воспаление переходит на оболочки легких. Такое воспаление и называется плевральной пневмонией.

Осложнения

Носовые реснички, миндалины — это природные барьеры, которые должны защищать дыхательные пути от проникновения бактерий. Но если защитный барьер слаб, иммунитет подавлен, высока вероятность развития пневмоплеврита.

Среди осложнений плевральной пневмонии выделяют:

абсцесс легкого;
сухой плеврит;
гнойный плеврит;
пневмоторакс разрыв легкого и попадание воздуха в плевральную полость.

Есть еще не менее опасные не легочные осложнения:

нарушения функций почек или печени;
эндокардит или перикардит — воспаления оболочек сердца;
сепсис — общее заражение крови.

Пневмоторакс и сепсис — самые опасные осложнения, часто летальные. Чтобы не допустить летального исхода, надо при первых симптомах пневмонии звонить в скорую. Необходимо определить возбудителя воспаления и форму заболевания.

Виды пневмонии

Существует несколько классификаций пневмонии. По степени, тяжести, по распространенности очага инфекции, клинико-морфологическим признакам.

По распространенности очага:

левосторонняя;
правосторонняя;
двусторонняя;
сегментарная;
субсегментарная.

По клинико-морфологическим признакам:

бронхопневмония;
крупозная, или пневмоплеврит.

По тяжести:

легкое воспаление;
средней тяжести;
тяжелое.

По форме течения:

острая;
длительно текущая.

Устанавливается вид пневмонии после множества анализов. Обязательно после того, как врач получит результаты бактериологического и гистологического исследования.

Признаки плеврита

Определить осложнение обычной пневмонии для человека без медицинского образования сложно. И если пневмония лечится в домашних условиях, то при появлении симптомов плеврита необходимо сразу звонить в скорую.

Боль в груди при плеврите

Явными симптомами пневмонии плевральной полости являются:

температура 39° и выше;
боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле;
одышка, слабость;
бледная кожа и характерный синюшный треугольник в уголках рта;
ощущение стесненности в груди;
бессилие;
дыхание поверхностное.

Плеврит с гнойным экссудатом проявляется еще более тяжелыми симптомами.

Дыхание сильно затруднено.
Человек не может двигаться, боль несносная. Он лежит или сидит в том положении, в котором ему удобно вдыхать воздух.
Температура 40 °С, и сбить обычными жаропонижающими невозможно — нужны антибиотики.
Сильная ломота в мышцах и суставах.
Холодная и посиневшая кожа.
Давление понижено.

Считается, что если обычное воспаление не прошло через 3 недели, то плевральный выпот уже точно начал накапливаться, а значит нужен дренаж. Но в каждом случае развитие плевральной пневмонии проходит по-разному. Предвидеть результат осложнений не представляется возможным.

Опасность осложнений

Если началось осложнение при пневмонии, в полости плевры часто начинает скапливаться выпот. Плевральный выпот при пневмонии — скопление жидкости в полости легких объемом более чем 4 мм. Экссудат — жидкость в полости легких зависит от характера воспалительного процесса и клеточного состава плеврального выпота.

Что такое плевра легких?

Плевральным выпотом осложняются пневмонии, вызванные не только пневмококками и стрептококками. Есть ряд других факторов:

разрыв пищевода;
остеомиелит;
травмы грудной клетки;
дивертикуллез;
грибковая пневмония;
пневмония с туберкулезной этиологией.

Однако в результате инфицирования стрептококками вероятность развития пневмоплеврита больше всего — около 60%.

Пневмония с высокой температурой более 7 дней приводит к резкой потере массы тела и анемии — малокровию. Поэтому терапию нужно начинать сразу, как только станет известен возбудитель инфекции.

Фазы формирования экссудата в легких

Плеврит развивается в несколько этапов. И чем раньше будут приняты меры, тем лучше болезнь лечится.

Этапы накопления в полости плевры жидкости следующие:

воспаление с легких переходит на плевру;
сосуды расширяются и выделение биологических жидкостей увеличивается;
нарушается отток жидкости;
в легких появляются спайки;
жидкость, если долго находится в полости плевры, загустеет.
формируется гнойный экссудат.

Следствием аномального процесса в легких становится формирование эмпиемы плевры. Это очень опасное осложнение, лечение которого заканчивается не всегда благополучно. Другая опасность большого скопления жидкости — это перекос средостения. Когда жидкость, например, в правом легком, давит на средостение, оно сильно наклонено в левую сторону, и наоборот.

Пневмония у детей

Дети переносят пневмонию тяжелее, при подозрении нужно звонить в скорую, чтобы врач сделал рентген и точно сказал диагноз. Многие родители, не зная диагноза, начинают давать ребенку рекламируемые антибиотики. От этого симптомы только размываются и врачу сложнее установить причину недомоганий.

пневмония у детей

Плевральная пневмония у детей протекает тяжело. Их иммунитет слаб. И защитные силы организма не могут противостоять атаке пневмококков долго. Если при пневмонии у маленького ребенка начнется гнойный плеврит и острая дыхательная недостаточность, промедление в квалифицированной помощи врача может стоить жизни малыша.

Заразно ли воспаление легких?

Некоторые считают, что пневмония развивается после переохлаждения. Другие утверждают, что воспаление может передаться воздушно-капельным путем. Стоит ли ограждать ребенка от других детей, если у него плевральная пневмония? Заразна ли она? Когда результатами исследования подтверждено, что болезнь имеет вирусную природу или бактериальную, то да — ребенок заразен.

Диагностика

Больному пневмонией — обычной или плевропневмонией — необходимо качественное многостороннее обследование. Какие исследования требуют пройти?

пневмония с осложнениями

рентген легких в двух проекциях: фронтальной и боковой;
общий анализ крови;
пункция плевральной жидкости и ее гистологический и биохимический анализ;
при прослушивании стетоскопом слышны хрипы и характерные звуки от движения воспаленной плевры;
видеоторакоскопия;
компьютерная томография, если картина на рентгене недостаточно ясная.

Левосторонняя плевральная пневмония часто становится причиной инфаркта миокарда. При диагностике такого заболевания врач потребует сделать ЭКГ сердца.

Как вывести жидкость из полости легких?

Для удаления экссудата из полости плевры проводится дренаж. Пункция проводится во II—III межреберье, обязательно по передней поверхности груди. Жидкость откачивается через прокол, используя специальный дренажный аппарат. Во время откачки в полости плевры обязательно должно сохраняться отрицательное давление, равное 0,98-1,5 кПа.

Своевременная откачка жидкости служит профилактикой пневмоторакса и эмпиемы плевры. Однако делать это должен торакальный врач.

Если экссудат не откачивать, субстанция будет превращаться в гной, и откачать ее будет сложнее.

Лечение препаратами

В случае плеврита, лечение народными методами проводить ни в коем случае нельзя. Врач, после определения причины воспаления, назначает необходимые препараты.

Если диагностирована плевральная пневмония, лечение такое:

Курс антибиотиков третьего поколения, в том случае, если причина пневмоплеврита бактерии. Среди антибиотиков наиболее эффективны при разных видах воспаления макролиды и цефалоспорины. Например, «Цефтриаксон» из цефалоспоринов. Из макролидов полусинтетического происхождения — «Азитромицин».
Пункция плевральной полости для откачки жидкости.
Некоторое время принимаются также мочегонные препараты.
Обезболивающие.
Противовоспалительные средства.
Курс витаминов для поддержания иммунитета.

антибиотики при пневмонии

В случае, если причины в размножении грибка в легких, назначаются противогрибковые препараты.

По окончанию лечения, когда воспаление практически ушло, осталось лишь немного мокроты, то назначают дыхательные гимнастики.

Профилактика

В период осенне-зимнего снижения иммунитета рекомендуется чаще гулять, не засиживаться в душных помещениях. Когда есть дома больные инфекционными заболеваниями, отделить их от остальных членов семьи. Пневмония действительно может быть заразна. Особенно опасно воспаление легких пожилым, детям и девушкам с низкой массой тела, которые сидят на диетах.

холодный воздух и плеврит

Желательно принимать зимой витамины, активно заниматься спортом и хорошо питаться. Все это укрепит способность организма бороться с бактериями и вирусами.

Источник

Плеврит — одно из распространенных легочных заболеваний. На его долю приходится до 15% патологий легких. Плеврит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других болезней, в частности онкологических.

Что такое плеврит, и когда он возникает

Плеврит — это воспаление плевры, представляющей из себя ткань, выстилающую грудную клетку изнутри (париетальная плевра) и легкое снаружи (висцеральная плевра). Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости (полости между листками) скапливается гной. Такое состояние называется эмпиемой.

Плеврит часто сопровождает другие заболевания, казалось бы, никак не связанные с легкими. Очень часто плеврит возникает на фоне опухолевых процессов, особенно рака молочных желез и рака матки, хотя опухоли в легких и самой плевре также могут быть причиной этого осложнения. Плеврит при онкологии значительно усугубляет состояние больного.

Плеврит также развивается как осложнение волчанки, панкреатита (особенно на фоне злоупотребления алкоголем), тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, ревматоидного артрита, заболеваний почек, печени и других органов.

Плеврит может иметь и инфекционную природу. Его нередко вызывают вирусы и бактерии, а также грибковые возбудители. Плеврит очень часто развивается как осложнение пневмонии, особенно у лежачих больных.

Это интересно!

В норме в плевральной полости находится 10–20 мл жидкости, которая по составу сходна с плазмой крови, но имеет более низкое содержание белка (менее 1,5 г/дл). Жидкость распределена между висцеральным и париетальным листками плевры и обеспечивает их скольжение относительно друг друга. Жидкость поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по устьям и лимфатическим сосудам. Накопление жидкости в плевральной полости происходит при нарушении этого процесса — избыточном поступлении или медленном выведении[1].

Как определить плеврит: первые симптомы заболевания

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

Интересный факт

Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек[2]. А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.

К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:

боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
повышение температуры;
слабость, снижение работоспособности;
потливость, особенно в ночные часы.

При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:

кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди;
одышка, поверхностное дыхание;
бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
повышенная температура, слабость и сонливость;
при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, проявляет себя:

высокой температурой (до 40°С);
бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная;
затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — при котором дышать немного легче;
сильным кашлем и одышкой;
болью в грудной клетке при дыхании;
слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.

Особенности течения болезни

Течение плеврита включает в себя три фазы:

Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции и лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.

Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и, если лечение не назначено или не работает, в плевральной области начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.

Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно бы отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват переходом плеврита в хроническую форму.

Диагностика

Включает в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований и проводится под контролем пульмонолога и торакального хирурга, имеющих опыт лечения подобных пациентов.

Диагностика начинается с визуального осмотра, прослушивания и простукивания грудной клетки и сбора анамнеза, однако поставить точный диагноз только на основании жалоб пациента невозможно. Для уточнения потребуются лабораторные и инструментальные исследования. Обычно для диагностики плеврита назначают компьютерную томографию, рентгенографию и ультразвуковое обследование органов грудной клетки.

Нередко требуется взять жидкость из плевральной области на анализ, чтобы определить ее характер. Для этого проводят пункцию под местной анестезией.

Если есть подозрение на то, что плеврит был вызван опухолью плевры, проводят биопсию — специальным инструментом отделяют маленький кусочек плевры, который затем отправляют на анализ. Биопсия также проводится под местной анестезией.

Методы лечения плеврита

В основном лечение плеврита — консервативное. Хирургическое вмешательство требуется в тяжелых случаях.

Основа медикаментозного лечения плеврита — антибактериальные препараты. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а после получения результата анализов подбирают препараты точечного воздействия. Параллельно с антибиотиками выписывают противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Также назначают мочегонные средства, лекарства от кашля, проводят детоксикационную терапию.

Медикаментозную терапию дополняют физиопроцедуры, в частности различные прогревания.

Однако консервативная терапия не всегда дает результат. Иногда жидкости скапливается так много, что она сдавливает другие органы. В таком случае проводят пункцию и/или дренирование плевральной полости.

Пункция плевры выполняется после исключения у пациента нарушений свертывающей системы крови. Выполняется разметка точки пункции при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Как правило, процедура проводится в положении сидя, при котором жидкость опускается в нижние отделы грудной полости, отодвигая легкое от грудной стенки, что снижает риск его повреждения. Тонкой иглой производится послойное введение анестетика в ткани грудной стенки, после чего игла вводится в плевральную полость. Пункция всегда выполняется по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, проходящих вдоль нижнего края.

Иногда операцию приходится проводить несколько раз, поскольку единовременно можно откачать не более литра жидкости, иначе есть риск резкого смещения внутренних органов.

Частое повторение такой операции небезопасно. При необходимости неоднократных пункций целесообразно дренирование плевральной полости силиконовым или пластиковым термопластичным дренажем. Если прогнозируются дренирование или повторные пункции в течение длительного времени (недели, месяцы), необходима установка плевральной порт-системы, которая снимает необходимость в повторных операциях. Пациенту под кожу имплантируется специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, которая вводится в плевральную полость. При появлении плеврального выпота достаточно проколоть мембрану порта и откачать жидкость. Еще одно преимущество плеврального порта — возможность проводить лекарственную терапию, вводя препараты в пораженную область прямо через это устройство. Сегодня интраплевральная порт-система — один из самых современных и малотравматичных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости.

При хронических рецидивирующих плевритах, как правило, опухолевой этиологии, целесообразно выполнение процедуры по «склеиванию» париетального и висцерального листков плевры между собой — химический плевродез. Таким образом ликвидируется пространство между листками плевры и жидкость не скапливается. Данная процедура является щадящей и относительно легко переносится даже ослабленными пациентами.

Иногда, если позволяет состояние пациента и исчерпаны возможности других методов лечения, приходится прибегать к операции по удалению плевры. Современное выполнение такого хирургического вмешательства производится видеоторакоскопическим доступом: под наркозом через небольшой разрез около 1 см в плевральную полость вводится видеокамера, а через дополнительные один или два разреза — специальные длинные и тонкие инструменты, которыми и производится удаление плевры. Применение малотравматичных эндоскопических технологий позволяет уже на следующий после операции день «активизировать» пациента, он возвращается к привычному образу жизни уже через неделю после операции.

Вне зависимости от этиологии, плеврит представляет собой очень серьезное заболевание, лечение которого требует комплексного подхода. Не может не радовать тот факт, что в настоящее время проведение операций в торакальной хирургии через большие разрезы все больше вытесняется современными малоинвазивными (малотравматичными) методиками, которые позволяют избежать серьезных травм мышц, сосудов и нервов грудной стенки, неизбежных при выполнении открытых операций.

Источник