Воспаление лимфоузлов при хламидиях

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Хламидии являются бактериями, которые могут вызвать очень различными заболевания. Это инфекции мочевыводящих путей и половых органов. Хламидиоз — одно из наиболее распространенных венерических болезней в мире.

С. trachomatis впервые описана в 1907 г. Гальберштедтером и Провачеком в окрашенном мазке соскоба с конъюнктивы. Клиническая картина вызванного хламидиями конъюнктивита известна еще из египетских папирусов.

Причины

Патогенные бактерии порядка Chlamydiales, семейства Chlamydiaceae относятся к одному роду и двум видам: С trachomatis и С. psittaci. Идентифицирован ряд серотипов, связанных с определенными заболеваниями. Так, С. trachomatis серотипов L1, L2 и L3 вызывают венерическую лимфогранулему, серотипы А, В, Ва и С — эпидемическую трахому, влекущую за собой слепоту, серотипы D, Е, F, G, Н, I, J и К — инфекцию половых путей, как у мужчин, так и у женщин, конъюнктивит у взрослых и новорожденных, а также пневмонию у новорожденных.

Передающаяся половым путем С. trachomatis вызывает целый ряд поражений — уретрит, абсцесс больших желез преддверия и парауретральных желез, цервицит, эндометрит, сальпингит, конъюнктивит, а также пневмонию у новорожденных. У мужчин этот возбудитель вызывает уретрит, эпидидимит и бесплодие. У женщин хламидийная инфекция способствует возникновению внематочной беременности, бесплодия, сальпингита, осложняющегося тубовариальным абсцессом, требующим экстирпации матки.

С. trachomatis передается, в основном, половым путем. Ее патогенность оценить трудно, поскольку инфекция (носительство) не всегда сопровождается клинически выраженным заболеванием. Однако, учитывая внутриклеточный паразитизм, хламидию нельзя считать частью нормальной микрофлоры, и следует рассматривать как патогенный микроорганизм. Большинство сведений о хламидийной инфекции получены при наблюдении больных другими ИППП, что затрудняет выработку рекомендаций, уместных для типичных случаев изолированной хламидийной инфекции. Частота носительства, по разным данным, весьма различна. Так, по данным многочисленных исследований, у больных гонореей она составляет 20-50%. У беременных частота носительства равна 20-25%. В то же время у беременных, принадлежащих к средне- и высокообеспеченным слоям населения, частота носительства составляет всего 1-2%.

Группой риска хламидийной инфекции считают женщин, имеющих более одного полового партнера, или если у их партнера были другие половые связи. Кроме того, обследование на С. trachomatis показано, если при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявлены атипичные клетки, выраженные воспалительные изменения, легкая дисплазия шейки матки.

С trachomatis не проникает через интактные кожу и слизистые. Входными воротами инфекции становятся мелкие участки их повреждения. Проникнув в ткани, бактерии наводняют лимфатические сосуды, в результате чего возникают тромболимфангиит и перилимфангиит, а затем инфекция распространяется на прилежащие ткани. Регионарные лимфоузлы увеличиваются, позднее — некротизируются. Некротизированная ткань инфильтрируется нейтрофилами. Возникает абсцесс. Прогрессирующее воспаление распространяется на смежные лимфоузлы, формируя обширный гнойный инфильтрат. Абсцессы сливаются и вскрываются с образованием свищей.

При заживлении остаются рубцы, искажающие нормальное строение лимфоидной ткани. Это приводит к обструкции подкожных и подслизистых лимфатических сосудов. В результате развиваются стойкий отек и уплотнение пораженных тканей, увеличивающихся в объеме. Над участками выраженного фиброза кровоток обедняется, что способствует образованию трофических язв.

Симптомы

Первичное поражение. Первичное поражение (первая стадия) проявляется папулой, мелкими герпетиформными изменениями, поверхностным изъязвлениями или неспецифическим уретритом. Наиболее часто наблюдается герпетиформная язва. Первичное поражение развивается в участке внедрения инфекции после инкубационного периода, составляющего 3-12 сут.. Первичное поражение проявляется неярко, и часто остается незамеченным. Оно быстро заживает без образования рубца. Обычная локализация первичного поражения — задняя стенка влагалища, задняя спайка, задняя губа шейки матки, вульва. При уретрите возможны жалобы на дизурию и гнойное отделяемое из мочеиспускательного канала. Цервицит, прогрессируя, приводит к эндометриту, параметриту и сальпингиту.

Паховый синдром. Вторая стадия заболевания — воспаление и увеличение паховых лимфоузлов. Обычно оно развивается через 10-30 сут. после заражения, но иногда его инкубационный период увеличивается до 4-6 мес. При поражении паховых и бедренных лимфоузлов между ними и паховой (пупартовой) связкой появляется углубление («симптом желобка»). Поражение паховых, и бедренных лимфоузлов у женщин наблюдается приблизительно в 20% случаев. Поражение паховых лимфоузлов чаще (приблизительно в 2/3 случаев) одностороннее.

Пораженные паховые лимфоузлы плотные, болезненные. Они медленно увеличиваются и в части случаев нагнаиваются. Одновременно поражаются глубокие подвздошные лимфоузлы, образующие крупное объемное образование в малом тазу. Нагнаиваются они редко. Однако поражение глубоких тазовых и поясничных лимфоузлов сопровождается болями в животе и пояснице, которые исчезают после спонтанного прорыва гноя из лимфоузлов. При этом образуются стойкие свищи с густым слизисто-гнойным отделяемым, поэтому, если лимфоузлы в результате лечения не уменьшаются, показана их пункция. Распространение инфекции в малый таз часто приводит к образованию сращений между придатками матки и прилежащими структурами.

Во второй стадии паховой гранулемы возбудитель распространяется гематогенно (системная инфекция). Его удается выделить из крови и спинномозговой жидкости. Диссеминированная инфекция может проявляться гепатитом, пневмонией, артритом, узловатой эритемой, полиморфной экссудативной эритемой, поражением глаз.

Аногениторектальный синдром. На этой, третьей, стадии развивается проктоколит с лихорадкой и болями в прямой кишке и животе. Первый симптом — зуд заднего прохода и появление из него слизистого отделяемого. По мере прогрессирования заболевания развиваются гиперемия и ранимость слизистой. Она легко кровоточит. На слизистой появляются язвы, в последующем замещаемые грануляционной тканью. Если изъязвления инфицирует кишечная микрофлора, отделяемое из них становится слизисто-гнойным. Выраженный фиброз стенки толстой кишки приводит к ее сужению, стриктурам или полной обструкции прямой кишки. Для этой стадии характерны запоры или выделение кала в виде тонкого столбика («карандашный стул»), жалобы на схваткообразные и коликоподобные боли в животе, увеличение его размеров, похудение. Наиболее тяжелое осложнение третьей стадии венерической лимфогранулемы – перфорация кишки, приводящая к развитию перитонита и к летальному исходу.

Пораженные ткани на ощупь зернистые. Пальпируются лимфоузлы, прилежащие к толстой кишке. Вокруг заднего прохода формируются периректальные абсцессы, при прорыве которых возникают свищи. Лимфатические сосуды и вены, по которым лимфа и кровь оттекают от нижней части прямой кишки, вследствие обструкции стенки кишки превращаются в выбухающие образования, похожие на геморроидальные узлы.

Необычные проявления. Венерическая лимфогранулема может сопровождаться папиллярными разрастаниями в отверстии мочеиспускательного канала и в самом канале, вызывающими жалобы на дизурию, учащенное мочеиспускание, недержание мочи. Иногда единственным проявлением венерической лимфогранулемы оказывается прямокишечно-влагалищный свищ, поэтому при выявлении такого свища в отсутствие указаний на травму следует исключать не только болезнь Крона и колит, но и венерическую лимфогранулему.

При аутоинокуляции возбудителя в конъюнктиву развивается фолликулярный конъюнктивит с увеличением челюстных и задних заушных лимфоузлов.

После орогенитального контакта с больным (фелляции, куннилингуса) возможно развитие специфического поражения рта и глотки с вовлечением подчелюстных и шейных лимфоузлов, которое может распространиться на надключичные лимфоузлы и лимфоузлы средостения, и привести к развитию перикардита. На фоне паховой лимфогранулемы при развитии хронического холецистита возбудитель обнаруживают в желчи, при перигепатите (синдроме Фитца-Хью-Куртиса) — в сращениях капсулы печени с брюшной стенкой и сращениях в малом тазу.

Диагностика

В анализе крови при паховой лимфогранулеме отмечают небольшой лейкоцитоз с моноцитозом и эозинофилией. При наслоении вторичной инфекции обычно развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Единственный характерный для венерической лимфогранулемы сдвиг лабораторных показателей — повышение уровня иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM).

Лабораторно диагноз венерической лимфогранулемы подтверждают серологическими методами, выделением возбудителя, либо его идентификацией в гистологическом препарате.

Пробу Фрея в настоящее время вытеснила реакция связывания комплемента, которая более чувствительна и становится положительной раньше, чем проба Фрея. Однако она может оказаться положительной при любых хламидийных инфекциях (перекрестная реакция). Антитела сохраняются длительно. Титр антител выше 1:64 свидетельствует о венерической лимфогранулеме. При более низких титрах исследование необходимо повторить. В острой фазе венерической лимфогранулемы титр антител становится высоким рано, и при повторном исследовании в периоде выздоровления практически не повышается.

Для подтверждения диагноза инфекции серотипами LI, L2 и L3 С. trachomatis проводят полимеразную цепную реакцию. Для проведения реакции из пораженных тканей, например, лимфоузлов или язв, экстрагируют ДНК.

Гистологическая картина венерической лимфогранулемы обычно неспецифичная, но достаточно характерна для этого заболевания. Паховые лимфоузлы у женщин доступны для исследования редко, но в них обнаруживают наиболее типичные изменения — звездчатые абсцессы, окруженные частоколом эпителиоидных клеток. Вскоре абсцессы сливаются и теряют звездчатость. Позднее развиваются казеозный некроз лимфоузлов и инфильтрация плазматическими клетками.

Слоновость гистологически проявляется инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, фиброзированием, расширением лимфатических сосудов. Массивный фиброз пораженных тканей развивается позднее. По краям язв эпителий истончается. Иногда выражены его гиперплазия и неровное удлинение складок эпителия. На поздних стадиях гиперплазию трудно отличить от рака. Обычно эти изменения характеризуют термином псевдоэпителиоматозная гиперплазия.

При гранулематозных инфекциях, в том числе при венерической лимфогранулеме, относительно часто и у больных довольно молодого возраста возникает рак вульвы. Очевидно, венерическую лимфогранулему можно рассматривать как предрасполагающий к нему фактор. Это предположение подтверждается рядом наблюдений.

Наиболее эффективный метод диагностики хламидийной инфекции — выделение и идентификация возбудителя. Соответствующие методы в настоящее время более доступны, чем несколько лет назад, однако трудоемки и требуют использования культуры клеток. Вместо выделения возбудителя используют новые методы экспресс-диагностики, основанные на выявлении антигена хламидий. На рынке представлены две тест-системы, и ряд других находятся на стадии разработки. Тест «Хламидиазим» (Chlamydiazyme) представляет собой модификацию метода твердофазного иммуноферментного анализа. Материал для него берут тампоном из шеечного канала после соответствующей очистки шейки матки. Тампон помещают в фиксирующий раствор. Благодаря этому его не нужно обрабатывать предварительно. Смыв с тампона центрифугируют и смешивают с моноклональными антителами, а затем инкубируют с ферментом, меченым хромогеном. При связывании антител хламидийным антигеном окраска раствора изменяется, что оценивают, измеряя его оптическую плотность спектрофотометром.

Вторую тест-систему, также относящуюся к модификациям твердофазного иммуноферментного анализа — «Микотрак» (Mycotrak). К образцу исследуемого материала на предметное стекло добавляют фиксирующий раствор, затем инкубируют его с моноклональными антителами, мечеными флюоресцеином, и проводят флюоресцентную микроскопию. О наличии хламидийного антигена свидетельствует ярко-зеленое свечение. На рынке представлены или находятся на стадии разработки еще несколько тест-систем. Одни из них основаны также на методе твердофазного иммуноферментного анализа, другие — на выявлении специфических последовательностей ДНК (например, ЛЦР). Все эти экспресс-тесты позволяют идентифицировать не живые микроорганизмы, а антиген или ДНК.

Независимо от метода выявления Chlamydia spp. шейку матки перед взятием материала тщательно очищают, чтобы удалить токсические вещества, которые могут содержаться во влагалищном секрете. Приспособление для взятия мазка, представляющее собой синтетическую нить на пластиковом или металлическом стержне, вводят в шеечный канал и вращают приблизительно 30 сек.. Если материал планируется инкубировать в культуре клеток, его отправляют в лабораторию немедленно. Если внесение исследуемого материала в культуру клеток задерживается не более, чем на 4 ч., его помещают в холодильник. Если предполагается более длительная задержка, материал замораживают при -70°С.

Профилактика

Хирургическое вмешательство следует ограничивать аспирацией флюктуирующих лимфоузлов. Вскрывать их для дренирования нежелательно, поскольку при этом, как и при неправильном проведении пункции, велик риск образования свищей. При стриктурах, непроходимости толстой кишки, свищах, разрушении заднего прохода или его сфинктера показаны соответствующие хирургические вмешательства. Иногда требуется пластика наружных половых органов. По возможности, до операции назначают антибиотики, и продолжают их введение на несколько месяцев после нее.

Хламидии являются бактериями и, следовательно, можно лечить с помощью антибиотиков. Для лечения инфекции назначают конкретный антибиотик из группы тетрациклинов или макролиды.

Беременным женщинам и детям противопоказаны тетрациклины для лечения — например, здесь является альтернативой терапия с медикаментом эритромицин. При обнаружении хламидиоза показано лечение также половых партнеров больных.

У выделенных штаммов N. gonorrhoeae обязательно определяют способность вырабатывать бета-лактамазы, и оценивают их устойчивость к тетрациклину. Если выявлены N. gonorrhoeae и/или С. trachomatis, после курса лечения посевы повторяют, чтобы убедиться в искоренении инфекции. Материал для выделения С. trachomatis путем инкубации в культуре клеток получают через 1-2 недели после окончания лечения.