Воспаление мочеиспускательных путей у детей

Воспаление мочеполовой системы у детей – это одно из наиболее частых заболеваний детского возраста. Процесс может локализоваться в мочевом пузыре – цистит, мочеточнике и лоханке – уретрит или пиелит, а часто поражает и паренхиму почки – пиелонефрит.

Воспаление мочеполовой системы встречается у новорожденных, но чаще всего у грудных детей до 6 месяцев. Встречается и у маленьких детей дошкольного возраста. Девочки болеют чаще мальчиков, особенно в возрасте старше 3 лет.

Заболевание чаще встречается в начале весны (апрель) и в конце лета и в начале осени (август, сентябрь).

Формы воспаления

Воспаление мочеполовой системы может быть первичным и вторичным.

Последнее встречается при:

• острых заболеваниях пищеварительной системы, которые ведут к истощению;

• воспалении дыхательных путей, главным образом, верхних;

• гнойных кожных заболеваниях – фурункулезе и пиодермии;

• заболеваниях среднего уха, появившихся после инфекционных заболеваний (скарлатины, кори, краснухи), в течении инфекционной болезни или после нее.

Первичное воспаление встречается редко. Оно встречается главным образом у истощенных, искусственно вскормленных детей.

Обе формы воспаления (первичное и вторичное) могут поражать как нормальную, так и поврежденную болезнью мочевую систему.

Причины и условия развития

Все заболевания у детей, причиняющие застой мочи, предрасполагают к воспалению мочеполовой системы. Нарушение в оттоке мочи может быть результатом механической причины, или повреждения механизмов опорожнения (адинамия при нервно-мышечной дистрофии, центральные нервные заболевания – миелодисплазия и воспалительные заболевания головного и спинного мозга).

Механические препятствия чаще всего бывают врожденными. Это врожденные пороки мочеточника (расширение и недостаточность мочеточниковых отверстий, уретероцеле, гидронефроз) или мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (клапанов, сужения и складки мочеиспускательного канала и др.).

Приобретенные препятствия для оттока мочи – камни, инородные тела, опухоли (редко).

Большая часть временных пиурий вызвана какой-либо врожденной или приобретенной аномалией опорожнения мочевых путей. Часто из-за слабой сократительной способности мускулатуры почечной лоханки малейшее препятствие в мочеточнике может вызвать застой мочи. Иногда таким препятствием у грудных детей являются невидимые частицы мочеполовой кислоты. Известную роль, кроме затруднений в оттоке мочи, в возникновении гнойных воспалений мочеполовых путей играют все состояния истощения организма, при которых ослаблена сопротивляемость организма против инфекции (дегидратация, наступившая при желудочно-кишечных расстройствах у грудных детей, авитаминозах – главным образом витамина А и др.).

Чаще всего гнойное воспаление вызывается различными видами кишечной паточки (главным образом, бактерия толстой кишки обыкновенная). Кроме кишечной палочки встречаются или в чистой культуре, или в комбинации с ней, еще и стрептококки, стафилококки, редко энтерококки, гонококки, пневмококки и пр. При вторичном цистите и пиелонефритах, начавшихся после острых инфекций верхних дыхательных путей, среднего уха и миндалин, часто в первые дни пиурии находят стрептококков и стафилококков, изолированных или смешанных с кишечной палочкой. Они часто, но не всегда, как и другие микробы выделенные почками, уменьшают сопротивительную способность слизистой мочевых путей и этим способствуют развитию кишечной палочки.

Кишечная палочка производит два вида токсинов: эндотоксин, который энтеротропен и вызывает поносы, кровотечение и изъязвление слизистой кишок, и экзотоксин, который преимущественно невротропен и причиняет мышечную слабость, сонливость, общую слабость, даже коматозное состояние со спастическими тетаническими судорогами.

Патологоанатомические изменения

Септически колеблющаяся температура – выражение ренальной бактериемии, вызванной пиело- или тубовенозным рефлюксом. Доказательством этого служат некрозы, развившиеся вследствие инфарктов, как и субкапсулярные отдельные или сгруппированные абсцессы коркового слоя. Если инфекция быстро распространяется пиеловенозным, пиелотубулярным и тубовенозным путем, появляются многочисленные абсцессы в корковом слое и сердцевине почки, под капсулой, и развивается картина пиелогенного апостематозного нефрита, называемого еще тотальной флегмоной почки.

Такое острое течение – редкое явление; с улучшением оттока мочи многие начальные изменения быстро проходят. Если инфекция не очень острая, она переходит в хроническую стадию. При глубоко проникшем воспалении в стенках лоханки развивается соединительная ткань, и она теряет свою эластичность. Гнойные очаги в паренхиме почки излечиваются с образованием рубцов, образующих большие или меньшие углубления на поверхности почки. При повреждении больших участков паренхимы почки развивается картина пиелонефротичной сморщенной почки. В зависимости от степени дальнейшего развития процесса, патологические изменения могут довести до превращения почки в гнойный мешок – пионефроз или уропионефроз.

Изменения, вызывающие гнойное воспаление в лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре, различны. Так, например, они могут быть локализованы только в мочевом пузыре или его шейке, главным образом, при восходящей инфекции у девочек. В других случаях инфекция поражает, главным образом, лоханку, или все выводящие пути.

Воспалительный процесс может быть ограниченным или диффузным и может принимать различные формы.

Симптомы воспаления мочеполовой системы у детей

Острое гнойное воспаление мочеполовой системы у детей и, преимущественно, у грудных детей и новорожденных проявляется главным образом общими симптомами, чем коренным образом отличается от клинической картины у взрослых, где на передний план выступают местные признаки поврежденного органа.

У детей вначале наблюдается высокая температура, отсутствует аппетит. Ребенок отказывается от пищи и воды, и у него часто бывает рвота. При этом ребенок неспокоен, часто плачет и резко реагирует на прикосновение, изредка он апатичен. Ригидность шейной и спинной мускулатуры, признак Кернига, напряжение родничков и появление судорог конечностей могут привести к мысли о воспалении мозговых оболочек. При таком состоянии в спинномозговой жидкости можно обнаружить кишечную палочку и почти всегда увеличение полинуклеаров. Считается, что ригидность спинной мускулатуры предохраняет заболевшие почки. О такой рефлекторной контрактуре можно говорить только тогда, когда ригидна только поясничная мускулатура. При поражении мускулатуры и конечностей, скорее вопрос касается последствий невротропного действия колибациллярного экзотоксина. Кожа лица детей явно восковой бледности с синеватым оттенком или аллебастрово-белая. В картине крови, однако, не находят бросающихся в глаза явлений анемии. Нос заострен, губы и язык сухие, а слизистая рта ярко красная. При тяжелых септических пиелонефритах появляется желтуха и подкожные кровоизлияния. Живот вздут.

Изменение в кишечнике, вызванные колибациллярным эндотоксином, такие как понос, рвота и острая прострация, дают нередко картину алиментарного токсикоза. Этот токсикоз, в действительности, является частичным проявлением общей колибациллярной токсинемии. К истинной ее причине, однако, может направить бактериурия и гнойная моча. Понос в дальнейшем чередуется с запором.

Почки чувствительны при пальпации и увеличены. Не следует, однако, забывать, что у грудных детей и нормальные почки прощупываются в сравнительно больших размеров. Большинство детей часто мочатся (стрингурия). Наружное отверстие мочеиспускательного канала – красное. Часто у детей старшего возраста устанавливают боль в поясничной области, преимущественно тупую, которая иногда иррадиирует вперед к брюшной области и похожа на почечную колику. Дети обычно говорят о болях в животе.

Первые 2-3 дня выделяется незначительное количество мочи, темного цвета, слегка мутной, похожей на «нечистый бульон». В начале моча содержит небольшое количество белка, иногда ацетон и уксусную кислоту, и всегда в большом количестве эритроциты, гиалиновые и гранулированные цилиндры, эпителиальные клетки, множество микробов и много полинуклеаров.

Большее количество белка и цилиндров говорит о тяжелом поражении паренхимы почки (пиелонефрит). Полинуклеары с течением болезни быстро увеличиваются, так что на второй, третий день преобладают в поле зрения, тогда как эритроциты и цилиндры уменьшаются.

В острой стадии насчитывают 15-20 тыс. лейкоцитов при умеренной анемии. Реакция агглютинации кишечной палочки сильно положительна.

Течение болезни и диагностика

Протекание воспаления мочеполовой системы у детей различно. Иногда состояние тяжелое, появляется апатия, прострация с конвульсиями и другими нервными признаками, которые не улучшаются при обыкновенном лечении. Количество мочи уменьшается, иногда наступает анурия и ребенок умирает за 3-4 дня при явлениях сердечной и дыхательной недостаточности.

После начальной высокой температуры, на 2-3 день наступает ремиссия. Количество мочи увеличивается, увеличиваются и гнойные клетки, так что получается типичная пиурия. Высокая температура и гнойная моча – главные признаки гнойного воспаления мочеполовой системы у детей. Только у очень ослабленных детей отсутствует лихорадочное состояние.

Дальнейшее течение заболевания определяется распространением воспаления, защитными силами организма и состоянием выводящих путей перед развитием болезни. В тяжелых случаях может развиться картина септицемии или пиемии. Редко доходит до почечной недостаточности и уремии. Обыкновенно через 10-14 дней температура литически падает и общие симптомы постепенно исчезают. Дольше всего держится пиурия и частое повышение температуры во второй половине дня. Иногда появляются рецидивы, которые никогда не достигают прежней степени болезни. Об излечении можно говорить, когда из мочи навсегда исчезнет пиурия и бактерии.

Острое гнойное воспаление часто переходит во временное хроническое воспаление. Это отчасти происходит тогда, когда инфекция внедрилась в небольшие очаги паренхимы почки, или при состояниях с препятствиями в оттоке мочи, или, наконец, если болезнь не лечена правильно.

Хроническое воспаление протекает обыкновенно без температуры и изменения общего состояния. Диагноз ставят часто при случайном исследовании мочи, при каких-либо нарушениях пищеварительного тракта или какого-либо интеркуррентного заболевания. Всякая пиурия, которая не поддается лечению в течении 3-4 недель обыкновенными медикаментозными средствами, требует специального урологического исследования. В 30-40% случаев устанавливают, что причиной хронической пиурии у детей является какая-нибудь аномалия мочеполовой системы. При упорной пиурии своевременное специальное исследование позволяет вовремя обнаружить хронический туберкулез почек, главным образом в случаях, где в моче имеется вторичная банальная инфекция, затушевывающая основное заболевание.

При переходе в хроническое воспаление раньше всего думают о стафилококковой или другой гематогенной инфекции. Обычно в течении болезни моча полностью очищается, затем появляется небольшая температура и опять спадает, как только появится пиурия. Чаще всего это случается при небольших абсцессах, расположенных в паренхиме почки, которые самопроизвольно вскрываются. Если при нормальной моче продолжает держаться высокая температура, необходимо думать об абсцессе в паренхиме почки, или чаще всего о паранефротическом абсцессе.

При поражении мочеполовой системы гнойным воспалением, при наличии какой-либо аномалии в оттоке, течение воспаления зависит от состояния деятельности почки перед возникновением инфекции. Если обыкновенное медикаментозное лечение не дает успеха, через 4-6 недель необходимо произвести специальное урологическое исследование для определения размеров и срока единственного еще возможного лечения – хирургического.

Для начальной ориентации достаточно обыкновенной внутривенной урографии. Высокую температуру, сопровождающую заболевание первые дни, обыкновенно считают следствием ангины или другой лихорадочной инфекционной болезни. Часто начальная стадия с высокой температурой отсутствует, температура незначительно повышается во второй половине дня и только время от времени дает лихорадочные приступы.

Температура постоянно может быть нормальной. Моча – изобильна, содержит немного гноя, но много бактерий. Встречаются дети, у которых пиурия длится несколько лет без каких-либо общих или местных симптомов. Однако, обычно при продолжающейся долгое время пиурии, дети имеют серо-желтый оттенок кожи, старческий взгляд, страдают жаждой и отсутствием аппетита. Они худы, быстро утомляются, имеют большой живот, страдают запором, чередующимся с поносом. Иногда у таких детей развиваются явления так называемого «почечного рахита».

При наличии большого количества гноя в моче и при прощупывании значительно увеличенной болезненной почки, необходимо думать об открытом пионефрозе. Температура высокая с большими колебаниями. Общее состояние ребенка и лейкоцитоз говорят о гнойном очаге в организме. Если мочеточник закупорен (врожденный стеноз, камень или гнойный сгусток), гной не может выйти в мочеполовой пузырь и моча чистая – закрытый пионефроз. Общие симптомы вообще тяжелы. Иногда закупорка происходит время от времени. Тогда нормальная моча чередуется с сильно гнойной мочой – интермиттирующий пионефроз. Гнойный мешок может вскрыться в капсулу почки. Тогда развивается перинефротический абсцесс, освобождающийся обычно наружу. Реже пионефротический мешок вскрывается в толстую кишку и вторично инфицируется кишечной флорой. Если пионефротическая почка своевременно не удалена, ребенок рано или поздно умирает от тяжелой кахексии в результате хронического сепсиса.

На внутривенной урографии воспалительные изменения проявляются умеренным расширением стенок лоханки и мочеточника, главным образом, мочеточника и ампулярной части лоханки. На серийных снимках ясно видно ослабление перистальтических волн лоханки и мочеточника, которое тем ярче, чем дольше продолжалось воспаление и чем глубже оно проникло. Позднее развивается воспалительная атония мочеточника. Последний расширен преимущественно в верхней части, а книзу волнообразно изогнут или даже согнут в виде колена.

При тяжелом нарушении паренхимы почки выделение контрастного вещества нарушено. На снимке видна только увеличенная тень почки, но лоханка отсутствует. Если позволяет состояние ребенка, производят ретроградную пиелографию. Если чашечки смещены или при этом еще и удлинены, вероятнее всего имеет место абсцесс или карбункул почки. При пионефрозе и уропионефрозе на месте лоханки видна полость, наполненная большим или меньшим количеством контрастного вещества. Маленькая пиелонефротическая сморщенная почка тоже видна на пиелограмме. Тень почки уменьшена, лоханка расширена, чашечки – неправильной формы и уменьшенные в размере – удлинены и соприкасаются, так как паренхима почки отсутствует. Такое изображение напоминает врожденную гипопластическую почку.

Распознавание гнойного воспаления не представляет трудности тем более, что при всех лихорадочных состояниях исследуют мочу. Мочу исследуют всегда свежей. У девочек обыкновенно ее берут катетером, а у мальчиков, вымыв мешочек крайней плоти для удаления флоры, поступающей снаружи. Окрашенные мазки осадка приготовляют также из свежей мочи. Окрасив по Граму, приблизительно определяют с какой флорой имеют дело – кокками или бациллами. Это важно и для лечения и для установления одной или другой сопровождающей компликации. Если находят гной или микробы, вопрос о неопределенном лихорадочном состоянии часто разрешается. Не следует, однако, забывать, что у детей гнойное воспаление мочеполовой системы может быть вторичным сопровождающим заболеванием при остром воспалении пищеварительной, дыхательной системы или среднего уха. В таких случаях не может быть речи о чистой форме цистопиелита. Нужно иметь ввиду основное заболевание.

При болях в животе можно ошибочно подумать о воспалении аппендикса. Здесь также очень важно микроскопическое исследование мочи.

При остром, главным образом стафилококковом воспалении, которое не поддается обыкновенному медикаментозному лечению, исследуют поясничную область, чтобы не пропустить перинефротический абсцесс или, хотя и редко, острую тотальную флегмону почки, карбункул или абсцесс почки.

Исследование инструментами необходимо только в тех случаях, где выделительная пиелография указывает на случай, при котором необходимо хирургическое лечение (уропионефрозы, флегмона почки, острый пиелонефрит, закупорка мочеточника камнями, врожденные аномалии в оттоке мочи и пр.).

Лечение воспаления мочеполовой системы у детей

Лечение неспецифического воспаления мочеполовой системы во время острого периода болезни прежде всего при молниеносных формах у грудных детей, необходимо проводить как можно быстрее и сильнее против инфекционного агента, вызывающего заболевание.

При правильно выбранном антибиотике эффект лучше, чем при применении сульфамидов. Все лечебные средства, однако, должны быть употреблены в достаточном количестве, так как при малых дозах и продолжительном применении микробы становятся более или менее устойчивыми.

Если нет возможности исследовать флору (при острых тяжелых формах) в моче и крови, руководствуются результатами, полученными при окрашивании препаратов по Граму. При обнаружении грамположительных кокков прилагают пенициллин, стрептомицин, ауреомицин и террамицин и др. При грамотрицательной флоре прилагают стрептомицин, ауреомицин, хлоромицетин и террамицин.

При резистентных видах антибиотики можно комбинировать как друг с другом, так и с сульфамидами и другими средствами.

При хроническом воспалении мочеполовой системы у детей раньше стремятся устранить воспаление медикаментами или парентерально и промываниями.

Химиотерапия и антибиотики не дают эффекта, или дают только временный эффект при различных врожденных или приобретенных аномалиях, препятствующих оттоку мочи, или в случаях, где в паренхиме почки задерживаются небольшие инфекционные очаги.

Для борьбы с кишечной палочкой и другими нечувствительными к сульфамидам и антибиотикам микробами, лечение направляют к изменению реакции мочи. У особенно чувствительных детей и там, где необходимо заменить дальнейшее лечение антисептическими лекарствами, используют преимущественно салицилаты.

При острых септических воспалениях мочеполовой системы стремятся повысить диурез, давая большое количество жидкости, чем выводят из организма бактерии и их токсины. Для поддержания защитных сил новорожденных и грудных детей, которые очень чувствительны к кишечной палочке, лучше всего действует переливание крови.

Кислую и щелочную реакцию мочи поддерживают соответствующей диетой (щелочную реакцию – молоком, картофелем, овощами, фруктами, кофе, чаем; кислую – мясом, печеньем, маслом, манной крупой, рисом, овсяными хлопьями, яйцами, жирами и др.).

Если при подострых и хронических формах недостаточно только медикаментозного лечения, дополняют его промыванием мочевого пузыря или почечной лоханки, если они поражены.