Воспаление мочевыводящих путей у грудничка лечение
Инфекционно-воспалительные процессы в органах системы мочевыделения детей, являются насущной урологической проблемой во всем мире. Особо опасна – инфекция мочевыводящих путей у грудничка. Патология настолько распространенная, что по частоте проявления уступает разве что, простудным инфекциям.
Сегодня, из-за трудностей в диагностике и лечении, европейскими экспертами разработаны в помощь практикующим педиатрам, детским урологам и нефрологам различные положения и рекомендации, которые и в нашей стране приняты на вооружение.
Общие сведения
Актуальность проблемы обусловлена развитием частых патологий в органах мочевыделения, склонностью к почечным заболеваниям, их хронической и рецидивирующей клиникой проявления, что приводит к полному угнетению почечных функций и инвалидизации детей с самого раннего возраста. По данным статистики ВОЗ, патологии в органах мочевой системы стоят на втором месте в реестре заболеваний детей в раннем возрасте.
Эпидемиологические исследования показали, что в нашей стране распространенность нефропатий среди детей постоянно увеличивается и на сегодняшний день составляет – на 1000 здоровых детей 60 больных. Отмечается 5, 6 случаев на 10 000 детей с прогрессирующей клиникой, которые сразу попадают в группу детской инвалидности. В структуре урологических заболеваний у детей, микробно-воспалительные патологии диагностируются почти у 76% малышей.
Что характерно, подавляющее большинство из них (до 80%) являются следствием врожденных патологий, при которых, внутриутробные изменения в ОМС (органы мочевой системы) сохраняются после родов у более 70% детей и в 80% случаев, являются провоцирующим фактором развития ИМВП у малышей (возрастная группа от 0 до трёх лет). У 30% младенцев угроза инфицирования сохраняется, даже при отсутствии перинатальных патологий, что обусловлено возможностью морфофункциональной незрелостью структурных тканей почек.
Частота инфекционно-воспалительных патологий в органах мочеиспускания у младенцев мужского пола (включая пиелонефрит) выше чем у девочек, что связано с особенностью развития обструктивной уропатии (дисфункции нормального тока мочи), что проявляется гораздо раньше у мальчиков.
Статистика Европейской ассоциации урологов показывает, что заболевания у мальчиков в младенчестве (до года) составляет 3,2%, а у девочек – 2%. В дальнейшем, ситуация меняется – 30 девочек и всего лишь 11 мальчиков с ИМВП на 1000 здоровых детей.
Приведены данные зарубежной статистики педиатров и нефрологов (ESPN) – в группе обследованных почти 1200 детей с ИМВП:
- у девочек до полугода патология диагностировалась чаще чем у мальчиков в 1,5 раза;
- с полугода до года, увеличивалась вчетверо;
- а с 1 года до трёх лет, инфицирование девочек увеличивалось вдесятеро.
И отечественные, и зарубежные эксперты пришли к единому мнению – частота проявления ИМВП зависит от половой принадлежности и возраста ребенка, при этом у детишек до 1-го года она диагностируется чаще (до 15% у лихорадящих младенцев), проявляясь развитием тяжелой бактериальной инфекцией.
Разновидности ИМВП у младенцев
Существует много классификаций ИМВП, но по сравнению с классическим вариантом, применяемым в практике отечественных специалистов, наиболее удобна по отношению к грудным детям, классификация, предложенная европейскими экспертами.
Классификация по локализации очага инфекции (нижний и верхний мочевой путь):
- Цистит, характеризующийся развитием инфекционно-воспалительных очагов в слизистой выстилке моче-пузырного резервуара.
- И пиелонефрит, обусловленный развитием диффузной гноеродной инфекцией в почечных лоханках и паренхиме.
Разделение по эпизодам проявления:
- первичную инфекцию;
- повторную и рецидивирующую, подразделяющуюся в свою очередь на персистентную или неразрешенную инфекцию.
Классификация по признакам:
- Бактериурию бессимптомного типа с характерным заселением МП невирулентными микроорганизмами, неспособными привести к развитию патологической симптоматики.
- И симптоматическую ИМВП с проявлением всего «букета» болезненных признаков.
Разделение по осложняющим факторам:
- неосложненная ИМВП с отсутствием морфофункциональных нарушений в различных отделах мочевой системы и компетентным иммунным фагоцитозом;
- и осложненная инфекция мочевыводящих путей у новорожденных на фоне механических, либо функциональных обструкций или иных проблем в системе мочевыделения в анамнезе.
Причины развития заболевания у грудничков
Основная причина развития ИМВП у детей грудного возраста – неблагополучные факторы антенатального анамнеза (внутриутробного развития), в частности, наличие урогенитальных патологий у будущей мамочки, являющиеся предпосылкой для развитию инфекционных процессов в ОМС у ребенка:
- Непосредственное внутриутробное инфицирование, либо во время родов.
- Наличие у матерей новорожденных хламидиоза и микоплазмоза (основная причина формирования хронического пиелонефрита у младенцев, по данным статистики у 14% детей).
- Процессы гестоза беременных, вызывающие дестабилизацию клеточных мембран в структуре нефронов у эмбриона с последующим развитием нефропатий.
- Нарушение иммунной системы новорожденных, обусловленное наличием антигенных белков, недостаточностью центральных регуляторов иммунитета Т-лимфоцитов, либо преобладанием их помощников – лимфоцитов-хелперов.
- Различный генезис внутриутробных гипоксий, вызывающих глубокие расстройства в физиологических и биохимических процессах у новорожденных, проявляясь у 39% младенцев морфологическими изменениями в структуре почечных тканей и нарушением их функциональных возможностей.
- Провоцирующим фактором служат – недостаточный гигиенический уход за ребенком, переохлаждение, уродинамические нарушения (обструкции, рефлюкс, врожденные аномалии мочевых путей, генетическая предрасположенность к инфекциям).
Не отбрасывается и гипотеза влияния внутриутробных вирусных инфекций на развитие ИМВП (Коксаки, грипп, парагрипп, вирус-РС, аденовирус, цитомегаловирус, 1-й и 2-й тип герпеса), что рассматривается, как способствующий фактор инфекционного присоединения. Среди возбудителей инфекционно-воспалительного процесса у детей абсолютно доминирует кишечная бактерия семейства E.coli (в 75%), представители грам (+) и грам (-) микроорганизмов анаэробы и др.
По мнению исследователей, из Швеции, дебют ИМВП у малышей, обусловлен ранним (первое полугодие) переводом детей с грудного на искусственное кормление, что увеличивает риски инфицирование через пищу.
Рекомендуем ознакомиться:
- Симптомы и лечение детского цистита.
- Особенности терапии цистита у 3-х летнего ребенка.
- Особенности цистита у детей в возрасте 6—9 лет.
- Анализ мочи по методу Нечипоренко у детей.
- Цистит и беременность.
Как распознать ИМВП у грудничка
У младенцев клиника заболевания малозаметна и смазана, поэтому распознать ее сразу сложно. К тому же единственным симптомом инфекции мочевыводящих путей у грудничков часто выступает высокая температура. Коварство инфекции – ее быстрое развитие. Длительное отсутствие лечения чревато опасными последствиями.
Инфицирование уретры, при отсутствии своевременного лечения, всего за несколько дней способно перейти на почечные ткани, дестабилизировать их работу и проявиться в виде пиелонефрита. Даже эффективная терапия почечного поражения не дает гарантии полного излечения и восстановления их функции. Поэтому, очень важно вовремя распознать болезнь.
У детей грудного возраста, кроме высокой лихорадки, инфицирование ОМС проявляется:
- темной с неприятным запахом мочой;
- нарушением в процессах мочеиспускания (дизурия, странгурия);
- капризностью, плаксивостью и раздражительностью;
- диспепсическими нарушениями в виде тошноты, рвоты, неспокойным сном, вздутием животика и диареи;
- общей слабостью;
- ослаблением сосательного рефлекса или полным отказом от еды;
- сероватым оттенком кожных покровов.
При врожденном пиелонефрите или уросепсисе, для маленьких детей характерны неспецифические признаки – быстрое снижение веса, отклонения в физическом развитии, желтушность кожи, признаки гипервозбудимости и летаргии. Как говорит известный доктор Е. Комаровский: «ИМВП в грудничковом возрасте следует предположить при развитии любой острой патологии и явных признаков отсутствия набора веса».
Основные диагностические методики
Для грудничковых малышей применение лабораторного мониторинга урины, при диагностическом поиске ИМВП, в основном, становиться невозможным и не применяется. Обычное выявления лейкоцитурии и бактериурии, как основной показатель, в данном случае, не срабатывает.
В младенческом периоде, редко какие детки приучены к горшку и получить стерильный образец мочи довольно сложно. Сборы мочи при помощи различных методик не исключает риск высокого уровня загрязнения, что чревато ложноположительным результатом.
К тому же, использование катетеризации или метода надлобковой пункции для взятия проб урины у младенцев, довольно сложный и болезненный для ребенка процесс, с риском занесения дополнительной инфекции. Поэтому основным направлением в диагностическом поиске, являются:
- Клинический и биохимический мониторинг образца крови, определяющего наличие бактериальной инфекции в почечных лоханках.
- УЗИ – позволяющего классифицировать наличие осложненной, либо неосложненной инфекции.
- Микционную цистографию – выявление патологических изменений в системе мочевыделения.
- Диагностическое обследование методами статистической и динамической радиоизотопной нефросцинтигафии, выявляющие очаговое наличие нефросклероза, застоя урины и причин уро динамических нарушений, препятствующих нормальному оттоку урины.
Терапия ИМВП у грудничков
Основная методика терапии ИМВП у грудных младенцев обусловлена:
- максимально ранним назначением антибактериальных ЛС с учетом резистентности микроорганизмов;
- своевременным выявлением и коррекцией уродинамических нарушений;
- длительной антимикробной профилактикой рецидивирующих процессов;
- контролированием кишечных функций;
- снижением дозировки антибактериальных средств в соответствии с показателями почечной эффективности.
При лечении детей грудного возраста, наличие высокой температуры и признаков токсикоза, является показателем безотлагательного применения антибактериальных препаратов внутривенно. При этом следует учитывать, что не все антибиотики могут применяться для лечения младенцев. Для парентерального введения назначаются препараты цефалоспоринов («Цефатаксимина», «Цефтазидима», «Цефтриаксона»), пенициллинов («Ампициллина», «Амоксициллина», «Амоксициллин/клавулановой кислоты») и др.
Показатель для пероральной терапии – снижение признаков токсикоза и нормализация температуры на протяжении суток. Назначаются – «Цефтибутен», «Цефиксим», «Цефподоксим поксетил», «Цефуроксим аксетил», «Цефаклор» и др. Длительность антибиотикотерапии – одна, полторы недели, но не менее 3 дней, при осложненных процессах у новорожденных допустимо продление курса до трех недель.
Больные малыши должны находится под постоянным наблюдением врача, поэтому их лечение должно проводиться в условиях стационарного контроля.
Меры профилактики
Выполнение родителями простых рекомендаций по уходу за малышом, поможет предотвратить развитие заболевания. Профилактические рекомендации включают:
- Обеспечение как можно длительного питания младенца материнским молоком, так как молоко матери, является отличной защитой детского организма от влияния инфекций.
- Разумный подход к введению прикорма. Ввиду несовершенства детской пищеварительной системы, необходимо постепенное расширение детского рациона, с постоянным контролем стула малыша. Запоры и несвоевременное выведение токсинов из организма – отличная предпосылка для инфекционного внедрения. Предпочтение следует отдавать фруктовым и овощным пюре, постепенно добавляя в рацион каши из цельных злаков.
- Во избежание застойных процессов в почках, следует на протяжении всего дня поить ребенка простой водичкой.
- Большое значение в профилактике занимает гигиена малыша. Она заключается в ежедневном подмывании ребенка с использованием только средств детской гигиены и категорического исключения щелочных агрессивных средств.
- Смена подгузника всегда должна сопровождаться обработкой промежности ребенка влажной салфеткой, после чего хороши воздушные ванны, чтобы кожа малыша подышала.
- Ежедневная смена белья – обязательна.
- Не следует оставлять надолго малыша на полу. Берегите его от переохлаждений.
Серьезность ИМВП у деток грудного возраста не стоит недооценивать. Даже без четко выраженной клинической картины, заболевание может проявиться неожиданными последствиями в самые короткие сроки. Лишь немедленное обращение за медицинской помощью, оградит ребенка от тяжелых осложнений.
Инфекция мочевыводящих путей у грудничка – это острый инфекционный процесс в органах мочевыводящей системы (от лоханки до уретры) без уточненной локализации поражения.
Частота инфекции мочевыводящих путей у новорожденных детей составляет 1-2% в популяции, у недоношенных – около 3%. Наибольшая частота инфекции мочевыводящих путей наблюдается у недоношенных детей с массой тела менее 1000 г (в три раза больше по сравнению с доношенными новорожденными). Новорожденные мальчики болеют чаще девочек (3-5:1).
К факторам, способствующим инфицированию мочевой системы, относятся:
- отягощенный акушерский анамнез (гестозы беременности, гестационный пиелонефрит матери, хронические инфекции матери и др.);
- патология перинатального периода и осложнения в родах, сопровождающиеся гипоксией и способствующие нарушению почечной гемодинамики;
- внутриутробные инфекции новорожденного;
- органические и функциональные обструкции органов мочевой системы, нарушающие нормальный пассаж мочи;
- неполноценность иммунологической защиты новорожденного ребенка от вирулентных микроорганизмов, особенно у недоношенных;
- отягощенный семейный нефрологический анамнез (наличие заболеваний почек в семье у родственников; профессиональные вредности у матери во время беременности).
Причины возникновения
Наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводящих путей у грудничка является Escherichia coli благодаря своей вирулентности и механизмам устойчивости – выработке плазмидных бета-лактамаз широкого спектра. Кроме кишечной палочки, этиологическими факторами могут быть грамотрицательные (Klebsiella, Enterobacter, Proteus) и грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus aureus). Кишечная палочка в 75-80 % становится возбудителем неосложненной инфекции мочевыводящих путей; осложненная инфекция мочевыводящих путей чаще вызывается протеем, клебсиеллой, грибами (преимущественно Candida albicans), Pseudomonas и только в 25-40 % – кишечной палочкой.
У недоношенных детей, длительно находящихся в стационаре на этапе реабилитации, микробный пейзаж меняется; преобладают клебсиелла, синегнойная палочка, Candida. У доношенных новорожденных после хирургической коррекции врожденных пороков мочевой системы, в отделении реанимации, после использования мочевых катетеров часто развиваются нозокомиальные инфекции мочевых путей. Наиболее распространенным возбудителем в этих случаях считаются синегнойная палочка, энтерококки, грибы Candida, коагулазо-отрицательный стафилококк и только в 15-18 % – кишечная палочка.
Развитие инфекционного процесса связано с нарушением равновесия в системе «макроорганизм – микроорганизм». Гематогенный путь распространения бактерий в пределах мочевыводящей системы возможен, однако встречается редко.
В большинстве случаев инфекция мочевыводящих путей у грудничка начинается в мочевом пузыре и потом распространяется в восходящем направлении, вызывая пиелонефрит. Восхождению инфекции способствует особая вирулентность бактерий, продуцирующих нитевидные ворсинки белковой природы, обеспечивающих фиксацию возбудителя на эпителии мочевых путей; возможность бактериальной миграции в восходящем направлении (феномен бактериальной адгезии). Восхождению инфекции также способствуют пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструктивная уропатия, считающиеся самыми важными факторами риска ИМП. Бактерии, достигшие почечной паренхимы, вызывают в ней воспаление. При отсутствии адекватного лечения и рецидивировании эпизодов инфекции, развиваются рубцовые изменения и необратимые поражения структуры почки. Наиболее выраженные изменения возникают при рефлюкс-нефропатии, что может стать причиной терминальной хронической почечной недостаточности.
Симптомы
У грудничков инфекция мочевыводящих путей имеет полиморфную клиническую картину, часто протекает нетипично и даже бессимптомно. Наиболее тяжелый вариант инфекционного процесса в неонатальном периоде – пиелонефрит.
Начало заболевания часто сопровождается гипертермией, что не всегда характерно для других острых инфекционных заболеваний у детей периода новорожденности. Клиническая симптоматика малоспецифична. Могут отмечаться беспокойство и плач при мочеиспускании, гиперемия лица (эквивалент дизурии). Ребенок может реже мочиться, малыми порциями, слабой струей. Иногда объективно отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки – надлобковое напряжение. Преобладают симптомы интоксикации: дисфункция желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивания, анорексия, неустойчивый стул) с развитием дегидратации и метаболическими нарушениями; потеря массы тела; гепатомегалия; неврологическая симптоматика (судороги).
Клиническая картина пиелонефрита у недоношенных детей наиболее неспецифична и характеризуется тяжелым состоянием ребенка, затянувшейся желтухой, синдромом дегидратации. Пиелонефрит у новорожденных детей может сопровождаться септицемией. В такой ситуации тяжело решить вопрос о том, является ли септицемия первичной или она – результат тяжелого течения пиелонефрита. Появление признаков тяжелого септического состояния до возникновения бактериурии чаще свидетельствует о гематогенном пути проникновения инфекции в почку при сепсисе.
К клиническим симптомам цистита у грудничков относится нарушение мочеиспускания в виде появления слабой и/или прерывистой струи. Ребенок при этом ведет себя беспокойно, плачет, тужится, краснеет.
Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей (или симптоматическая бактериурия) характеризуется клиническими симптомами инфекции мочевыводящих путей и изменениями в моче.
Асимптоматическая инфекция мочевыводящих путей (или асимптоматическая бактериурия) из-за отсутствия клинической симптоматики чаще является случайной находкой при обследовании детей.
Диагностика
Диагностика инфекции мочевыводящих путей у грудничков основана прежде всего на выявлении бактериурии. Лейкоцитурия не относится к специфическим параклиническим симптомам инфекции мочевыводящих путей. Посев мочи с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам следует провести до назначения антибактериальной терапии. Мочу для первого посева желательно взять катетером или при надлобковой пункции.
Изменения в анализе крови при инфекции мочевыводящих путей носят неспецифический характер и свидетельствуют об остром воспалительном процессе. Наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом влево до палочкоядерных форм, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, СРБ, анемия. Может определяться транзиторная азотемия. Часто клиническая картина не соответствует выраженности изменений со стороны крови. У недоношенных детей изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.) могут отсутствовать. В анализе мочи – протеинурия (не более 1 г/л вследствие нарушения реабсорбции белка проксимальными канальцами); лейкоцитурия (более 10-12 лейкоцитов в поле зрения у девочек, более 5-6 – у мальчиков); бактериурия.
После 10-го дня от начала заболевания диагностическую ценность представляет иммунофлюоресцентное определение БПА (бактерий, «покрытых» антителами) – в моче. Выявление 5 и более бактерий, «покрытых» антителами, в одном поле зрения может свидетельствовать о пиелонефрите. Ультрасонография при инфекции мочевыводящих путей у грудничка фиксирует увеличение размеров почки, плотность паренхимы, соотношение слоев коркового и мозгового вещества, увеличение и деформацию лоханок. При цистите ультрасонографическое исследование выявляет увеличение размера мочевого пузыря, изменение контура, наличие остаточной мочи.
Диагностированный пиелонефрит у новорожденного ребенка – показание для проведения нефроурологического обследования – микционной цистографии (обязательно детям с циститом) и экскреторной урографии для верификации генеза заболевания. Экскреторная урография проводится после санации мочи (через 2-3 недели), но не раньше трех недель жизни новорожденного, принимая во внимание анатомо-физиологические особенности мочевой системы и токсичность рентгеноконтрастных препаратов. Микционная цистоуретрография выполняется после купирования клинических и лабораторных признаков заболевания. В отдельных случаях для уточнения диагноза рекомендуется проведение компьютерной томографии, магнитоядерного резонанса.
Лечение
Лечение инфекции мочевыводящих путей у грудничков осуществляется в стационаре, независимо от тяжести процесса. Терапия направлена на ликвидацию микробно-воспалительного процесса, нормализацию пассажа мочи при функциональной или органической обструкции мочевых путей, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Базисная антибактериальная терапия при остром пиелонефрите назначается эмпирически, сразу после взятия мочи для посева с целью выделения возбудителя и определения чувствительности его к препаратам. Не потеряла значения для экспресс-диагностики инфекции мочевыводящих путей методика окрашивания мазка нецентрифугированной мочи по Граму. В результате проведения этой методики через 30-40 мин можно определить грамположительную или грамотрицательную принадлежность микрофлоры мочи.
К препаратам выбора при лечении инфекции мочевыводящих путей, в частности пиелонефрита, относятся антибиотики широкого спектра действия, цефалоспорины III и IV поколений, назначаемые парентерально. При пиелонефрите, протекающем с гипертермией, интоксикацией, системными нарушениями, целесообразно комбинированное применение антибиотиков (двух препаратов). Адекватно назначенный антибиотик должен через 36-48 часов санировать мочу. При отсутствии положительного эффекта (сохранение гипертермии) на протяжении трех суток необходимо, не ожидая результатов посева мочи, сменить антибиотики; повторить посев мочи, общий анализ крови, общий анализ мочи. Альтернативными препаратами считаются аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин. После получения результатов посева изменение антибиотиков осуществляют в индивидуальном порядке, ориентируясь на динамику клинических данных (в первую очередь купирование лихорадки), снижение острофазовых показателей заболевания (СОЭ, СРБ и др.) и санацию мочи.
При улучшении состояния новорожденного, нормализации температуры, повторный посев мочи целесообразно провести через неделю. Непрерывная антибактериальная парентеральная терапия пиелонефрита у новорожденных детей должна продолжаться не менее 14 дней.
В терапии инфекции мочевыводящих путей не используются цефалоспорины I поколения, к которым грамотрицательная флора, в основном, резистентна. Не применяются для лечения острого пиелонефрита нитрофураны, препараты налидиксовой кислоты, нитроксолин, пипемидиновая кислота (палин), так как методом контролируемых клинических исследований доказана их несостоятельность в создании терапевтической концентрации препарата в паренхиме почки. Фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, норбактин и др.) в неонатальном периоде используются в исключительных ситуациях: при выделении синегнойной палочки или других возбудителей, преимущественно грамотрицательных бактерий, чувствительных только к препаратам этого класса. Пролонгированные сульфаниламиды не рекомендуется назначать новорожденным детям даже в качестве поддерживающей терапии. У новорожденных, особенно у недоношенных, вынужденных находиться в стационаре длительное время, может развиться кандидоз мочевых путей и даже системный кандидоз. Возбудителями чаще становятся грибы Candida и Cryptococcus neoformans. Наиболее эффективным и относительно безопасным препаратом, применяемым для лечения кандидоза, считается антимикотик из группы триазолов – дифлюкан.
При остром цистите у новорожденных детей антибактериальная терапия проводится на протяжении 7 дней. Препаратами выбора являются «ингибиторозащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав и др.); альтернативными препаратами – цефалоспорины II-III поколений, назначаемые парентерально.
Симптоматическая терапия инфекции мочевыводящих путей у грудничка проводится при наличии конкретных показаний и заключается в осуществлении дезинтоксикационных и регидратационных мероприятий, нормализации метаболических нарушений, коррекции расстройств электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером конкретной причины, вызвавшей развитие пиелонефрита.
При установлении варианта органической обструкции мочевых путей необходимо решать вопрос о хирургической коррекции порока. Все новорожденные с инфекцией мочевыводящих путей подлежат обследованию каждые 1-2 месяца (на протяжении года) до стойкой ликвидации признаков инфекционного процесса. При первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей у новорожденных и при отсутствии признаков обструкции мочевых путей противорецидивная терапия не применяется. Детям с рецидивами данного заболевания рекомендуется прием нитрофурановых препаратов.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
