Воспаление нервных окончаний вульвы

Даже больной палец способен порядком испортить жизнь и лишить сна и покоя. А больной зуб может сделать человека совершенно невменяемым. Но бывает, что болят места, о которых толком и не пожалуешься другу, и даже врачу бывает сложно рассказать о своем недомогании. По статистике, 8-15% женщин репродуктивного возраста регулярно страдают от болей в области вульвы – этот недуг даже получил собственное название: «вульводиния». Смущение, страх, стыд мешают большинству из них обратиться за медицинской помощью, и даже врачи не всегда воспринимают таких пациентов всерьез, не очень понимая, как им помочь. MedAboutMe разбирался, что кроется за вульводинией и откуда она вообще берется.

Вульварная боль

Ряд врачей и ученых выделяют отдельно вульварную боль, которая вызвана какой-либо болезнью или патологическим состоянием, и вульводинию, которая определяется как боль во влагалище, которые длится не менее 3 месяцев без четко определяемой причины.

Вульводиния может быть локализована только в области клитора или преддверия влагалища, а может охватывать всю область гениталий. Она может развиваться на фоне каких-то определенных ощущений или действий или возникать спонтанно. Приступу вульводинии могут предшествовать какие-то определенные симптомы или он может развиваться без предвестников. Боль может быть постоянной, прерывистой, острой и др.

Диспареуния – разновидность вульводинии, боль, которая развивается только в процессе полового акта. Причиной является спровоцированная вестибулодиния – аномальная, патологически болезненная чувствительность к любым прикосновениям или стимуляциям в области отверстия влагалища.

Болезни и иные патологии, вызывающие вульварную боль

Выделяют несколько основных групп заболеваний, при которых наблюдается вульварная боль:

• инфекционные болезни – кандидоз, герпес;
• кожные болезни, сопровождающиеся воспалением – склерозирующий лишай, красный плоский лишай, различные пузырчатые дерматозы;
• неврологические состояния – компрессионное повреждение нерва, постгерпетическая невралгия, неврома;
• травмы – повреждения, полученные в родах, обрезание;
• гормональные нарушения – лактационная аменорея, вульвовагинальная атрофия и др.;
• неопластические процессы (образование опухолей из-за бесконтрольного разрастания клеток) – плоскоклеточная карцинома (разновидность рака кожи), осложнение болезни Педжета в виде озлокачествления пораженных участков кости, и др.;
• побочные эффекты лечения (ятрогенный эффект) – развиваются при химиотерапии или при лучевой терапии.

• Ученые из University of Michigan по результатам наблюдений за почти 2 тысячами женщин с вульводинией сообщают, что в среднем эта патология встречается в 4,2 случая на 100 человеко-лет.
• Молодые дамы страдают от нее чаще: 7,6 случая на 100 человеко-лет для женщин в возрасте 20 лет против 3,3 случая на 100 человеко-лет для 60-летних участниц исследования.
• От влагалищных болей также чаще страдают женщины, живущие вместе со своим супругом или половым партнером (4,9 случая на 100 человеко-лет).
• Риск развития боли зависит и от национальности: латиноамериканцы по происхождению страдают от нее в 2 раза чаще: в 9,5 случая на 100 человеко-лет.

Откуда берется вульводиния?

Если с непосредственными причинами болей в области вульвы более-менее понятно, то с вульводинией все не так просто. Механизм развития вульводинии пока до сих пор не ясен. Ученые считают, что причиной боли являются сразу несколько разных факторов. Чаще всего в анамнезе имеется тяжелая, обычно рецидивирующая инфекция. Анализы показывают, что у женщин с вульводинией повышена концентрация лимфоцитов и тучных клеток, а также провоспалительных веществ — цитокинов.

Врачи часто связывают ее другими болевыми синдромами, например, с синдромом раздраженного кишечника, фибромиалгиями, болевым синдромом мочевого пузыря и др.

Воспалительные процессы в области гениталий тоже могут провоцировать боль.

Отдельное направление исследований – тазовые боли, развивающиеся из-за гиперактивности тазовых мышц, миофасциальные боли, биомеханические – все они тоже могут проявляться и в виде вульводинии.

Доказана роль генетики в развитии вульводинии.

В поисках причины болей обязательно следует рассматривать и эндокринные факторы – например, прием оральных контрацептивов и гормональные сбои, которые могут проявляться в виде нарушений менструального цикла.

Наконец, любая боль связана с нервной системой. В развитии вульводинии могут быть задействованы как центральная, так и периферическая нервные системы.

И, конечно, нельзя игнорировать психологические факторы: вульводиния может быть связана с настроением женщины, с ее межличностными и социальными контактамии, с полнотой и качеством реализации половой функции, с ее реакцией на стресс и др.

Риск развития вульводинии удваивается у женщин, которые бреют лобок и носят узкие обтягивающие джинсы 4 и более раза в нелюлед. Интимная эпиляция приводит к микроабразии кожи – удалению верхних ее слоев, что может привести к воспалению со всеми вытекающими из этого осложнениями и, как результат, на 74% повышает вероятность развития хронических болей по сравнению с теми, кто удалял волосы только в области бикини. А обтягивающие штаны создают среду, способствующую развитию инфекций половых путей, которые тоже могут приводить к вульводинии.

Диагностика и лечение вульводинии

При появлении болей в области гениталий следует попытаться найти их причину.

Так, запахи, зуд, жжение (особенно в процессе полового акта), воспаление, имеющиеся в дополнение к боли, обычно являются характерными признаками инфекции. В этом случае надо идти к гинекологу и сдавать мазок на анализ. По результатам анализа проводится лечение. Если причиной боли стала инфекция – боль пройдет по мере выздоровления.

Зуд в области влагалища также может говорить о разрыве кисты бартолиновой железы. Эти железы находятся по обеим сторонам влагалища в тканях больших половых губ. Они вырабатывают секрет для увлажнения влагалища. При их закупорке секрет начинает накапливаться, а железа – отекать. Постепенно формируется киста. Один из ее симптомов – болезненная чувствительность кожи вокруг вульвы и влагалища. В худшем случае на ее месте развивается абсцесс – нагноение.

Если боль в области вульвы сочетается со спазмами в поясничном отделе позвоночника или в бедренных суставах, если спазмы развиваются в момент полового акта, то причину вульводинии надо искать в мышцах тазового дна. Существуют специальные упражнения, с помощью которых можно добиться контроля над ними и расслабления в нужные моменты. Это тоже один из способов лечения вульводинии.

Половой партнер может как уменьшить вульводинию, так и привести к ее усилению. Интересный момент: в 2010 году канадские ученые из University of Montreal опубликовали результаты исследования, согласно которым тревожные и активно сочувствующие мужчины, выражающие поддержку и демонстрирующие пристальное внимание к проблеме вульводинии у своей женщины, вызывают у нее более сильную боль, но при этом доставляют больше интимного удовольствия. При этом мужчины, которые вовсе избегают половых контактов с партнершей, страдающей от вульводинии, тоже усиливают ее боль.

Ученые рекомендуют отвлекать партнершу от темы вульварной боли, не избегая половой активности в целом. Паре следует сосредоточиться на приятных интимных ощущениях и на эмоциональных переживаниях половой близости.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Вульводиния — это хроническая болезненность в области вульвы: половых губ, уретры, клитора и вульварного (гименального) кольца. Кроме физического дискомфорта, она способна привести к серьёзным психологическим последствиям вплоть до депрессии.

По данным опроса, 15,6 % женщин когда-либо испытывали дискомфорт, жжение и боль в состоянии покоя или при прикосновении к наружным половым органам на протяжении трёх и более месяцев [1]. Такие симптомы возникают независимо от расовой принадлежности и возраста, но чаще первые признаки вульводинии встречаются в возрасте 18-25 лет.

В последнее время число женщин с этой патологией увеличилось. Помимо внешних факторов, это может быть связано с частой сменой половых партнёров, распространённостью половых инфекций, незащищённым сексом, неправильным питанием, недостаточностью двигательной активности и вредными привычками [14].

Так как хроническая вульварная боль может являться симптомом многих серьёзных заболеваний, существует множество причин её появления. С точки зрения этиологии, их можно разделить на несколько групп:

• инфекционные — кандидоз, герпес, красный плоский лишай, кондиломатоз, вызванный вирусом папилломы человека, и др.;
• дистрофические и атрофические — склероатрофический лишай и атрофия слизистой оболочки, возникающая в постменопаузе из-за снижения уровня половых гормонов;
• психогенные — различные психические травмы, полученные как в зрелом возрасте, так и в детстве;
• аллергические — реакция организма на гигиенические средства и синтетическое нижнее бельё;
• соматические — разнообразные хронические заболевания (сахарный диабет 1-го и 2-го типа), заболевания почек, онкологические процессы вульвы, гипофункция яичников и др. [14]

Также причиной вульводинии может стать воздействие токсических веществ, химикатов или гиперактивность лобково-копчиковой мышцы, отвечающей за поднимание заднего прохода.

Часто при вульводинии можно встретить афты — небольшие изъязвления на поверхности вульвы. Они могут сочетаться с афтозным стоматитом, микропапилломатозом и нейродермитом вульвы (рецидивирующим аллергическим заболеванием).

Вульводиния может стать единственным поводом обращения к врачу при таких серьёзных заболеваниях, как дисплазия вульвы (предраковое состояние), карцинома in situ (начальная стадия развития злокачественного процесса, который ограничивается поверхностным эпителием) и плоскоклеточный рак.

Часто симптомы вульводинии появляются после операций и манипуляций в области наружных половых органов: операции на бартолиновой железе и прямой кишке, коагуляции новообразований вульвы и лучевой терапии.

Однако при всём многообразии причин развития вульводинии, одной из основных остаются роды. Несвоевременные занятия по укреплению мышц тазового дна и оказание неквалифицированной помощи во время и после родов могут привести к опущению стенок влагалища и тела матки, разрывам промежности, повреждению или ущемлению полового нерва, трещинам анального сфинктера и т. д. [3]

Иногда вульводинию может сопровождать диспареуния (боль во время полового акта) и вагинизм (затруднения при введении во влагалище полового члена, пальца или тампона). Например, в США боли при половом акте встречаются у 21 % сексуально активных женщин и у 10,5 % женщин в возрасте 40-80 лет [2]. Через три месяца после родов о диспареунии и вульводинии сообщают 40 % женщин, а при разрывах промежности II степени данная патология встречается на 80 % чаще, чем у женщин, родивших без образования разрывов.

Также к вульводинии и диспареунии может приводить врождённая мышечная гиперактивность тазового дна, интерстициальный цистит (гиперчувствительный мочевой пузырь), переломы тазовых костей, злокачественные образования в области малого таза и др.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные симптомы заболевания — дискомфорт и боль в области вульвы. Они могут сопровождаться внешними изменениями (покраснением, появлением белесоватых участков, отёчности, высыпаний, эрозии, язвы) и протекать без видимой патологии. Боль бывает острой или тупой, ноющей, периодической или постоянной. Может возникать в покое, при движении или соприкосновении с наружными половыми органами (ношение тугого белья, введение тампона, во время полового акта).

Боль в вульве — неприятное, эмоционально раздражающее ощущение, овладевающее сознанием женщины. Она локализуется в области малых и больших половых губ, клитора и входа во влагалище, иногда в области ануса и промежности. Хроническая болезненность сопровождается изменениями в центральной нервной системе, которые могут поддерживать ощущение боли при отсутствии острого повреждения [3].

Часто, но не всегда, вульводинии сопутствует изменение цвета кожи и (или) слизистой (покраснение, появление белесоватых участков), сухость в области вульвы и влагалища, чувство жара и распирания, отёчность, зуд, жжение и саднение.

К хроническим болевым ощущениям в области вульвы приводят различные заболевания. Каждое из них имеет свой механизм формирования и определяет патогенез вульводинии.

При воспалительных процессах, микротрещинах наружных половых органов и влагалища, а также при воздействии раздражителей или аллергенов происходит активация тучных клеток иммунной системы. Они высвобождают провоспалительные факторы, а именно цитокины и нейротрофины, приводя к воспалению. Их продукция ведёт к раздражению нервных окончаний, проводящих болевые импульсы и отвечающих за повышенную чувствительность входа во влагалище. Это, в свою очередь, вызывает или усугубляет гиперактивность структур тазового дна и защитное сокращение мышцы, поднимающей задний проход. Данной мышцей окружены влагалище и уретра, поэтому её гиперактивность приводит к сужению входа во влагалище и вызывает боль при половом акте. При этом снижается выделение смазки во влагалище, что способствует травматизации слизистой вульвы, влагалища, уретры и треугольника мочевого пузыря во время секса и приводит к боли в мочевом пузыре, покраснению и болезненности входа во влагалище [3].

Также в развитии вульводинии может принимать участие половой нерв. Он является внетазовым и распределяется по всей вульве. При родах существует вероятность микротравмы и повреждения поверхностной его ветви, которые приводят к нейрогенному воспалению [3].

Помимо этого, многие исследования выявили наличие центральной сенсибилизации при вульводинии — состояния, когда после прекращения воздействия болевых стимулов в спинном мозге остаётся некоторый уровень возбуждения. При сенсибилизации (повышении чувствительности) слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься как боль [3].

Также следует помнить, что вульва, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников эмбрионально развиваются из урогенитального синуса и имеют общую иннервацию из крестцового сплетения. Это объясняет наличие у них рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам [4]. В связи с этим при лечении генитоуринарного синдрома, вызванного снижением уровня эстрогенов, успешно применяется гормональная терапия [5][7][8][9].

Женщины с интерстициальным циститом (неинфекционным хроническим воспалением мочевого пузыря) значительно чаще, чем здоровые, отмечают признаки вульводинии, диспареунии и боязнь полового акта [5].

В зависимости от объёма поражения, вульводиния может быть генерализованной (когда затрагивается вся вульва) или локализованной:

• вестибулодения — затрагивает преддверие влагалища;
• клиторалгия — затрагивает клитор и уретру [13].

По классификации Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD), причины боли в области вульвы подразделяют на четыре категории:

• инфекционные (вульвовагиниты, герпесвирусная инфекция и др.);
• воспалительные (склероатрофический и красный плоский лишай, буллёзные дерматозы и др.);
• неопластические (различные опухоли — плоскоклеточный рак, болезнь Педжета);
• неврологические (сдавление спинномозговых нервов) [3][13][15].

По распространённости вульводиния может быть изолированной или сочетаться с другими заболеваниями и симптомами: гипоэстрогенией с атрофией вульвы и влагалища, синдромом болезненного мочевого пузыря, фибромиалгией (костно-мышечной болью), эндометриозом, синдромом раздражённого кишечника, кандидозным вульвовагинитом, варикозным расширением вен малого таза и промежности, ущемлением полового нерва, рассеянным склерозом и др.

Однако по мнению многих авторов, истинная вульводиния возникает при отсутствии видимых причин, а все вышеперечисленные патологии приводят к развитию вторичной вульводинии.

Развитие осложнений зависит от основного заболевания, симптомом которого является вульводиния (инфекции, воспаления, опухолевого процесса, фибромиалгии, ущемления полового нерва и др.) [3][13][15]. Но, независимо от этиологического фактора, лечение запущенных форм болезни всегда более сложное и длительное. Особенно это характерно для неопластических процессов, т. е. бесконтрольного деления и разрастания атипичных клеток. Например, если вовремя не диагностировать дисплазию вульвы, то впоследствии она может перерасти в плоскоклеточный рак.

Сама вульводиния может привести к серьёзным психологическим последствиям для женщины: тревоге, расстройствам сна, проблемам в сексуальной сфере и даже депрессии. Если своевременно не провести адекватную терапию, эти нарушения могут существенно ухудшить качество жизни [1][2][3][7][13][15]. Поэтому при первых симптомах заболевания женщине необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Для постановки правильного диагноза и назначения этиотропного лечения (направленного на устранение причины заболевания), в первую очередь необходимо собрать полный анамнез. Врач должен выяснить, чем болела женщина в течение жизни, какие перенесла инфекции и оперативные вмешательства, нет ли нарушений со стороны кишечника и мочевого пузыря. Уточняется психологический профиль, сексуальный анамнез, менструальная функция, наличие беременности и абортов, а также особенности течения родов и послеродового периода: были ли разрывы промежности, послеродовая дисфункция или эпизиотомия (рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежание разрывов при родах) [3][15].

Многие женщины, испытывающие боль или дискомфорт в области вульвы и болезненность при половом акте, испытывают стеснение и не хотят обсуждать данные симптомы с врачом, так как считают это «неприличным». Поэтому во время консультации важно создать атмосферу доверия между врачом и пациентом. Доктору следует самому начать с подробного расспроса о жалобах женщины, изучения её индивидуальных привычек, например, носит ли она синтетическое бельё, какие использует средства для интимной гигиены, пользуется ли ежедневными прокладками, лубрикантами и т. д. Затем нужно выяснить характер и длительность боли, её взаимосвязь с половым контактом или увеличением физической нагрузки [2][3][5][15].

После расспроса доктор производит осмотр, оценивая кожные покровы и слизистую вульвы, выполняет вульвоскопическое исследование, пальпацию и вагинальный осмотр с забором всех необходимых анализов [3].

Для выявления и точного определения возбудителя используют:

• бактериоскопический метод (мазок на флору);
• микробиологический метод для полноценной идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным средствам (бакпосев);
• ПЦР-диагностика (метод полимеразной цепной реакции);
• цитологическое и серологические исследования;
• иммуноферментный анализ (ИФА);
• методы прямой и непрямой флуоресценции и др. [14][15]

Также применяется расширенная кольпоскопия и оценка тазового дна, УЗИ малого таза, МРТ и электромиография. При необходимости выполняется гистологическое исследование вульвы.

Так как развитие заболевания может быть связано с другими заболеваниями, обследование и лечение пациенток с вульводинией проводится совместно с неврологом, психотерапевтом, физиотерапевтом, урологом, проктологом, гастроэнтерологом, хирургом и другими специалистами.

Для начала пациентке рекомендуется минимизировать раздражение вульвы:

• исключить ежедневное использование гигиенических прокладок и ношение облегающего и синтетического нижнего белья;
• не употреблять продукты, содержащие оксалат кальция (шоколад, сельдерей, землянику, ревень), так как повышение концентрации этого вещества в моче является одной из причин раздражения слизистой влагалища и вульвы.

В качестве первого этапа лечения рекомендуют на область вульвы и преддверия влагалища наносить гель с лидокаином. Он снижает болевой синдром и делает возможным половой акт [3]. Затем, после дообследования и постановки диагноза, назначается этиотропная терапия — направленная на устранение причины заболевания.

Если причиной развития вульводинии стала инфекция, то лечение проводится только после выявления возбудителя. В зависимости от результатов исследования, пациентке назначают антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства в форме таблеток, инъекций или мазей [14].

Для устранения дистрофических и атрофических причин вульводинии используют вагинальные кремы и свечи. Они стимулируют регенерацию эпителия. Также назначают гормональную терапию [6][7][8]. Например, при лечении генитоуринарного синдрома наиболее эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах. Она быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы заболевания [5][7][8][9].

Важно, что при местном применении низкодозированных эстрогенных препаратов противопоказаний практически не существует [7]. Но согласно инструкции к эстрогенам для местного использования, перед их назначением важно провести онкоскрининг: мазок с шейки матки на онкоцитологию, кольпоскопию и УЗИ гениталий. Данные исследования при местном использовании эстрогеннов проводятся ежегодно, маммография — раз в два года.

Афты вульвы лечат с применением глюкокортикоидной мази. При частых обострениях показано системное применение преднизолона.

Антигистаминные средства назначают при аллергических реакциях, которые могут проявляться зудом и покраснением в области вульвы. Перед этим проводится консультация аллерголога, а также взятие кожных проб для выявления аллергена.

Иногда причиной вульводинии и зуда во влагалище может быть почечная недостаточность или изменение уровня сахара крови. Лечение таких пациентов проводят совместно с нефрологом или эндокринологом.

При психогенной причине вульводинии показана психотерапия. Также назначаются трициклические антидепрессанты.

Для расслабления мышц тазового дна назначают физиотерапевтические процедуры, наружный и внутренний массаж, ультразвуковую и бальнеотерапию. Другим способом лечения являются стероидные гормоны в сочетании с анестетиком. Их воздействие на триггерные точки устраняет болезненное напряжение в мышцах. Также доказанной эффективностью обладают аппараты с биологической обратной связью. С их помощью женщина учится управлять мышцами тазового дна [3].

Для лечения склероатрофического лишая, постменопаузальной вульвовагинальной атрофии, генитоуринарного синдрома, а также вульводинии в сочетании с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов 1-2 степени, широко и эффективно применяется СО2 лазер [10][11]. Его действие направлено на выработку нового, «своего» коллагена, улучшение кровообращения и питания тканей в области вульвы и влагалища. Вследствие его использования уменьшается воспаление, пропадает зуд и жжение, а мышцы снова обретают тонус и эластичность.