Воспаление оболочек в родах

Основные понятия:

• Хориоамнионит – воспаление оболочки плода, сопровождающееся инфицированием околоплодных вод.
• Хорион – наружная оболочка плода. Она срастается ворсинами с эндометрием – внутренней слизистой оболочкой матки и образует вместе с ней плаценту.
• Амнион – внутренняя оболочка плода, содержит в себе околоплодную жидкость.

Болезнь нередко протекает без выраженных признаков и проявляется только повышением температуры. В противоположном случае отмечаются дополнительные симптомы:

• тахикардия – учащённое сердцебиение;
• озноб, недомогание;
• болезненность матки при пальпации;
• сукровичные или гнойные выделения;
• тахикардия плода.

Болезнь возникает при инфицировании оболочек плода вредоносными микроорганизмами. Чаще – не одним микробом, а сочетанием инфекций. К возбудителям относятся:

• бактерии;
• вирусы;
• грибковые возбудители.

По характеру воспаления на начальных стадиях болезни наблюдается серозный хориоамнионит. В этом случае воспалённые ткани пропитываются экссудатом – жидкими компонентами крови, просачивающимися через стенки сосудов. Серозный экссудат легко рассасывается и не приносит вреда.

Если иммунитет ослаблен или возбудитель относится к гноеродным микробам, таким, как эшерихия или стафилококк, развивается гнойный хориоамнионит. В таком состоянии оболочки и стенки матки пропитываются гноем.

При беременности сомкнутый цервикальный канал и слизистая пробка предохраняют плод от проникновения инфекции. Но эта защита может быть преодолена.

Чаще развитие болезни при беременности обусловлено наличием воспаления наружных половых органов, мочевыводящих путей и влагалища. Инфекция распространяется снизу вверх, к шейке матки. Реже на оболочки плода переходит воспаление маточных труб.

В некоторых случаях бактерии попадают в матку с током крови при болезнях внутренних органов, как при пиелонефрите и пневмонии. Толчком к развитию болезни может стать гипоксия плода в сочетании с отхождением первородного кала – мекония. В этом случае наблюдается асептическое воспаление, которое по-другому называют стерильным. Воспаление сопровождается другими предрасполагающими факторами:

• повышенная сократительная активность матки;
• истмико-цервикальная недостаточность – когда шейка не сомкнута до конца;
• преждевременный разрыв оболочек плода.

В зону риска также попадают беременные женщины, состояние которых требует неоднократного проведения вагинальных осмотров, внутреннего исследования околоплодных вод и будущего малыша.

Отдельно выделяют медленно протекающую хроническую форму, со стертой картиной симптомов. Точные причины в этом случае определить трудно. Такое состояние чаще сопутствует сифилису, герпесу, токсоплазмозу, гипертонической болезни, обнаруживается при резус-конфликте.

При подозрении на хориоамнионит в первую очередь проводят анализ крови. При увеличении уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов подтверждается наличие инфекционного или воспалительного процесса в организме, без указания пораженных органов. Для подтверждения связи патологии с беременностью через шейку матки вводится катетер для забора околоплодных вод.

Полученный материал отправляют на микроскопическое исследование для обнаружения бактерий. Обычно этого достаточно для уточнения диагноза и установления возбудителей. Одновременно определяется уровень глюкозы в крови – снижение говорит о наличии инфекции, даже если при бактериальном исследовании ничего не выявили.

При развитии патологии в родах требуется гистологическое исследование плаценты. По результатам гистолог определяет локализацию хориоамнионита:

• париетальный – воспаление тканей за пределами плаценты;
• плацентарный хориоамнионит – процесс распространился на ткани плаценты.

Это исследование позволяет вовремя обнаружить признаки заболевания плаценты или оболочек плода, провести лечение и при необходимости ускорить появление малыша на свет.

Опасность патологии для беременной и будущего ребенка:

• внутриутробное заражение плода.
• угроза выкидыша или преждевременных родов;
• воспаление слизистой оболочки матки.

При внутриутробном заражении у ребенка поражаются легкие, почки, центральная нервная система и другие органы. Инфицирование становится причиной отклонений в развитии малыша после рождения.

В результате контакта с поражёнными участками часто развивается воспаление внутреннего слоя слизистой оболочки матки – эндометрит. Чтобы избежать сепсиса и маточного кровотечения, врачи приступают к антибактериальному лечению. Терапию сочетают с мерами интенсивного родоразрешения.

Хориоамнионит

Воспаление окружающих плод оболочек — полимикробное инфекционное заболевание, вызванное ассоциацией из двух и более патогенных или условно-патогенных микроорганизмов. Непосредственными возбудителями хориоамнионита могут стать стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. Для начала воспалительного процесса, как правило, требуется сочетание нескольких предрасполагающих условий, основными из которых являются:

• Наличие инфекционного очага. Инфицирование амниотических оболочек обычно происходит восходящим путем. Риск развития хориоамнионита повышается при наличии бактериального вагиноза, вульвовагинита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита. Нисходящее инфицирование возможно при сальпингитах, оофоритах, аднекситах. Не исключен гематогенный занос микроорганизмов из существующих экстрагенитальных очагов хронической инфекции.
• Доступ к матке и плодному пузырю. В 98% случаев физиологической беременности амниотическая жидкость стерильна. От инфицирования ее защищают плодные оболочки и слизь, замыкающая канал шейки матки. Действие этих защитных механизмов ослабляется при истмико-цервикальной недостаточности, подтекании околоплодных вод, разрыве плодного пузыря. Вероятность воспаления особенно возрастает в родах с безводным промежутком более 24 часов.
• Инвазивные диагностические и лечебные манипуляции. В некоторых случаях при осложненном течении беременности, подозрении на аномалии развития или болезни плода выполняют исследования с проникновением в полость матки и плодный пузырь. Наиболее опасными в плане развития хориоамнионита являются амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез. Инфицирование также возможно в ходе амниоинфузии и внутриутробного переливания крови.
• Снижение иммунитета. Более активное размножение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит при ослаблении защитных сил организма. Провоцирующими факторами иммунной недостаточности становятся простудные заболевания, обострения экстрагенитальной патологии, длительные или интенсивные физические и психические нагрузки, прием медикаментов с прямым или вторичным иммуносупрессорным эффектом.

Риск возникновения хориоамнионита также возрастает с началом естественных родов, особенно если в их ходе многократно проводятся пальцевые влагалищные исследования после вскрытия плодных оболочек или выполняется внутренняя кардиотокография плода для получения объективных данных о его состоянии и характеристиках сократительной активности матки.

При нормальном течении беременности развитию воспалительных изменений в хорионе и других плодных оболочках препятствуют естественные плацентарные механизмы защиты, представленные несколькими видами Toll-подобных рецепторов, которые определяют присутствие лигандов микроорганизма и инициируют протективную реакцию в ответ на повреждение эпителия. Выделение дефензинов, секреторных лейкоцитарных ингибиторов протеиназ, элафинов способствует лизису бактерий и инактивации их повреждающих факторов. Массивное восходящее, нисходящее или гематогенное поступление инфекционных агентов провоцирует срыв местного иммунитета, а вырабатываемые ими протеазы разрушают волокна коллагена, входящего в состав плодных оболочек, оказывают прямое повреждающее действие на плаценту.

Опосредованные эффекты, способствующие развитию воспалительного процесса при хориоамнионите, связаны с выделением цитотоксичных цитокинов и матриксных металлопротеаз, апоптозом. Повышенная концентрация микробных фосфолипаз в околоплодной жидкости способствует усиленному синтезу простагландинов из тканевых фосфолипидов, что сопровождается преждевременным началом родовой деятельности. Заглатывая инфицированную амниотическую жидкость, плод внутриутробно заражается. Более чем в 80% случаев заболевания страдает фетоплацентарный комплекс – воспаление распространяется на межворсинчатое пространство, тромбируются сосуды базальной децидуальной оболочки.

При систематизации клинических форм хориоамнионита учитывают течение патологического процесса — скорость его развития и выраженность клинических проявлений. С остротой воспаления напрямую связаны морфологические изменения, происходящие в тканях околоплодных оболочек, и вероятность возникновения осложнений. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии, различают два вида хориоамнионита:

• Острый. Наиболее распространенная форма заболевания. Воспаление развивается быстро, проявляется выраженной симптоматикой. В оболочках, окружающих плод, формируются лейкоцитарные инфильтраты, в процесс обычно вовлечены плацента, хорион, амнион, пуповина. Характерно поражение сосудов в виде хориональных васкулитов, фуникулита.
• Хронический. Наблюдается крайне редко, преимущественно у пациенток с герпесом, сифилисом, токсоплазмозом. Сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, Rh-конфликтом. Определяется по наличию осложнений. Морфологически обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация внеплацентарных оболочек и хронический виллит.

Наиболее серьезными осложнениями хориоамнионита являются фетоплацентарная недостаточность, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслоение нормально расположенной плаценты, досрочные роды во 2-3 триместрах. У таких беременных чаще возникают бактериемия, слабость родовой деятельности, атонические послеродовые кровотечения, тромбоэмболии, послеродовые эндометриты, акушерские перитониты, тазовые абсцессы, инфекционные осложнения травматических ран, полученных в родах. Возможны коагулопатии, септический шок, респираторный дистресс-синдром.

Нарушение нормального функционирования фетоплацентарного комплекса при хориоамнионите может спровоцировать задержку развития плода. У новорожденных повышен риск получения травм в родах, развития врожденных неонатальных инфекций (пневмонии, сепсиса, менингита), церебрального паралича и смерти.

Поскольку хориоамнионит представляет серьезную угрозу дальнейшему течению беременности, при подозрении на развитие заболевания все обследования выполняются в экстренном порядке. Диагностический поиск направлен на выявление признаков локального воспаления околоплодных оболочек, оценку состояния плода и определение возможных возбудителей. Наиболее информативны для постановки диагноза:

• Осмотр на кресле. Бимануальное влагалищное исследование позволяет обнаружить болезненность маточной стенки, расширение цервикального канала. За счет отека тканей размеры беременной матки могут быть больше гестационного срока. При осмотре в зеркалах заметны характерные выделения.
• Кардиотокография плода. Признаком нарушения работы фетоплацентарного комплекса и возможного внутриутробного инфицирования ребенка при хориоамнионите считается компенсаторная тахикардия. Частота сердечных сокращений плода при воспалении оболочек превышает 160 ударов в минуту.
• Лабораторные анализы. Типичными лабораторными признаками расстройства являются лейкоцитоз свыше 15∙109/л и ускорение СОЭ в общем анализе крови. Об общевоспалительных изменениях также свидетельствует сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень C-реактивного белка превышает 5,0 мг/л.
• УЗИ матки и плода. УЗ-критерии хориоамнионита включают утолщение плацентарной ткани, расширение межворсинчатого и субхориального пространств. Хориальная пластинка обычно гипоэхогенна. Выявляются признаки преждевременного созревания плаценты, изменено количество и качество околоплодных вод.
• Бактериологические исследования. Микроскопия и бактериальный посев влагалищного мазка дают возможность определить возможных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса. По показаниям микробиологические анализы дополняют специальными методами выявления инфекций (РИФ, ИФА, ПЦР).

Дополнительными признаками воспалительного поражения плодных оболочек служат падение уровня эстриола, увеличение содержания хорионического гонадотропина, усиление тромбоагрегации в сочетании с нарушениями плазменного звена гемостаза. После родов наличие воспаления обнаруживается при гистологическом исследовании плодных оболочек. Дифференциальная диагностика проводится с эндометритом, другими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, острой хирургической патологией брюшной полости. При необходимости назначают консультации хирурга, инфекциониста, уролога, неонатолога.

Воспаление оболочек плода является показанием для экстренной госпитализации беременной и ее перевода на постельный режим. Тактика ведения пациентки предполагает как можно более быстрое родоразрешение (стимулированные роды или кесарево сечение) с назначением массивной антибактериальной и симптоматической терапии, которые продолжаются в послеродовом периоде. Выбор метода родоразрешения зависит от выраженности воспалительных изменений, срока безводного периода (при преждевременном излитии околоплодных вод), состояния женщины и плода. Схема медикаментозного лечения направлена на решение таких терапевтических задач, как:

• Борьба с инфекционными агентами. Обычно при хориоамнионите еще до получения результатов антибиотикограммы применяют антибиотики широкого спектра действия, воздействующие в том числе на хламидии и микоплазмы. В последующем возможна коррекция назначений в зависимости от чувствительности флоры.
• Профилактика осложнений антибиотикотерапии. С учетом фаркотерапевтических и фармакодинамических характеристик антибактериальных средств пациентке могут быть рекомендованы противогистаминные, противокандидозные препараты. Для восстановления нормальной микрофлоры используют эубиотики.
• Инфузионная терапия. При выраженных нарушениях гемодинамики, признаках общей интоксикации назначают дезинтоксикационные, коллоидные и солевые растворы. По показаниям возможно капельное введение препаратов, улучшающих сердечную деятельность, периферическую микроциркуляцию, показатели гемостаза.
• Воздействие на воспалительные процессы. Применение нестероидных противовоспалительных средств позволяет уменьшить секрецию медиаторов воспаления, снизить температуру тела при значительной гипертермии. НПВС также способны ослабить боль за счет повышения порога болевой чувствительности рецепторов.

Назначение пациенткам с хориоамнионитом витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих средств ускоряет процесс выздоровления и снижает вероятность осложнений. Во время восстановительного периода показано физиотерапевтическое лечение с использованием УВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии, электроимпульсной терапии.