Воспаление околоплодных вод у беременных
Содержание
Хориоамнионит — это осложнение беременности, связанное с ослабленным иммунитетом и активизацией патогенной флоры, в частности — стрептококка. Как правило, хориоамнионит возникает на поздних этапах беременности, либо воспаление формируется, когда плодные оболочки разрываются во время родов. Хотя эта инфекция не опасна для жизни, если ее не лечить вовремя, хориоамнионит может привести к осложнениям у матери и ребенка до и после родов. Помимо температуры и интоксикации, для этой патологии типичны и другие проявления.
Хориоамнионит: воспаление плодных оболочек
Хориоамнионит — это острая бактериальная инфекция, поражающая хорион (внешняя плодовая оболочка), амнион (околоплодный мешок) и амниотическая жидкость (воды, в которых плавает плод). Воспаление формируется во время беременности или во время родов, без лечения приводит к тяжелым инфекциям у матери и ребенка.
Хориоамнионит встречается примерно в 1-2% родов, и в большинстве случаев плод должен быть рожден можно скорее, поэтому воспаление нередко провоцирует преждевременные роды. Патология может иметь и другие названия:
- амнионит (воспаление амниона),
- хориоидит (воспаление хориона),
- инфицирование амниотической жидкости,
- внутриамниотическая инфекция,
- внутриутробная инфекция.
По сути, все эти названия отражают острое микробное воспаление тех или иных структур, при которых необходимо экстренное родоразрешение или активное лечение.
Причины хориоамнионита: стрептококк и другие бактерии
Хориоамнионит обычно вызывается стрептококком группы B, E.Coli и анаэробными бактериями. Инфекцияразвивается, когда стрептококк, обычно присутствующий в нижних половых путях, распространяется вверх, на шейку матки и инфицирует амниотический мешок. Это приводит к бактериальному воспалению амниотической жидкости, плаценты и плода.
Помимо того, что стрептококк или иной возбудитель должны присутствовать во влагалище, наличие определенных факторов риска увеличивает вероятность развития хориоамнионита. Некоторые из них:
- Материнский возраст менее 21 года;
- Первая беременность;
- Разрыв плодных оболочек и подтекание вод в течение длительного периода;
- Многократные вагинальные обследования во время родов;
- Имеющиеся инфекции нижних половых путей. Эти инфекции включают наличие стрептококка группы В, бактериальный вагиноз, группа бактериальных ИППП.
Также высок риск воспаления при окрашивании амниотической жидкости меконием, снижении функционирования иммунной системы у матери или плода.
Симптомы хориоамнионита: температура, слабость
Обычно хориоамнионит не формирует каких-либо симптомов, что затрудняет выявление воспаления, пока женщина не приходит на очередное обследование. У некоторых беременных с тяжелой инфекцией проявляются следующие признаки и симптомы:
- Высокая температура и потливость;
- Учащенное сердцебиение у матери и плода;
- Болезненная матка, повышен ее тонус;
- Влагалищные выделения с неприятным запахом, подтекание амниотической жидкости.
Эти симптомы, особенно температура, могут также указывать на другие заболевания. Следовательно, лучше проконсультироваться с врачом для уточнения диагноза.
Он подтверждается при наличии жалоб — высокая температура, недомогание, а также после полного физического обследования, лабораторных анализов, определяющих воспаление и теста на подтекание околоплодных вод.
Каковы осложнения инфекции?
Если подтвержден тяжелый случай хориоамнионита или если инфекция не лечится, это может вызвать осложнения как у матери, так и у ребенка. Так, возникает необходимость экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, возможны выкидыш или мертворождение, тазовые или брюшные инфекции, эндометриоз, тяжелое послеродовое кровотечение, тромбозы вен таза и матки, пельвиоперитонит, бактериемия (наличие бактерий в кровотоке) и септический шок.
Осложнения у плода и новорожденного включают менингит (это воспаление оболочек головного и спинного мозга), церебральный паралич и черепно-мозговые травмы, респираторные проблемы, бактериемию, пневмонию и внутриутробную гибель плода.
Как лечится хориоамнионит при беременности?
Курс лечения хориоамнионита зависит от срока беременности и времени, необходимого ребенку для созревания до родов. Показано:
- Лечение антибиотиками. Антибиотики безопасны для матери и плода. Они подавляют активность бактерий и предотвращают инфекцию. Но они обычно являются последним средством, так как чрезмерное использование этих лекарств может сделать бактерии устойчивыми к антибиотикам. Преимущественно назначается пенициллины и метронидазол, если у женщины аллергия на пенициллин, врач будет использовать альтернативный антибиотик — клиндамицин.
- Обычно антибиотики вводят внутривенно, пока не произойдут роды или полностью не исчезнут все симптомы.
- Немедленное кесарево сечение является вариантом лечения в случае тяжелого хориоамнионита или если беременность достигла 37-ми недель. Новорожденный сразу переводится в отделение реанимации, где за ним пристально наблюдают.
Как можно предотвратить хориоамнионит?
Лечащий врач проводит все необходимые мероприятия по предотвращению хориоамнионита. Методы, используемые для выявления и профилактики хориоамнионита, включают в себя:
- Скрининг на бактериальный вагиноз во втором триместре;
- Тестирование на стрептококковые инфекции группы B между 35-й и 37-й неделями беременности;
- Снижение частоты вагинальных осмотров во время родов;
- Минимизация количества инвазивных процедур.
Кроме того, женщина на протяжении беременности должна регулярно проходить осмотры для решения возникающих проблем со здоровьем.
В чем разница между хориоамнионитом и эндометритом?
Хориоамнионит — это воспаление плодных оболочек (амнион и хорион), тогда как эндометрит — это воспаление эндометрия (внутренняя оболочка матки), хотя оба состояния возникают из-за инфекций. Хориоамнионит возникает только во время беременности, как правило, при разрыве плодных оболочек. На основании определенных клинических симптомов, таких как температура у матери, подтекание вод и посевы из влагалища, врачи могут диагностировать наличие инфекции.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Если у роженицы вскоре после отхождения вод поднялась температура и резко ухудшилось состояние – врачи говорят о подозрении на хориоамнионит. Патологию диагностируют у каждой четвёртой беременной женщины. В 67% случаев она провоцирует поздний выкидыш или преждевременное родоразрешение.
Симптомы развития хориоамнионита
Основные понятия:
- Хориоамнионит – воспаление оболочки плода, сопровождающееся инфицированием околоплодных вод.
- Хорион – наружная оболочка плода. Она срастается ворсинами с эндометрием – внутренней слизистой оболочкой матки и образует вместе с ней плаценту.
- Амнион – внутренняя оболочка плода, содержит в себе околоплодную жидкость.
Во время родов хориоамнионит может осложниться кровотечением
Клинические проявления
Болезнь нередко протекает без выраженных признаков и проявляется только повышением температуры. В противоположном случае отмечаются дополнительные симптомы:
- тахикардия – учащённое сердцебиение;
- озноб, недомогание;
- болезненность матки при пальпации;
- сукровичные или гнойные выделения;
- тахикардия плода.
Основные причины возникновения патологии
Болезнь возникает при инфицировании оболочек плода вредоносными микроорганизмами. Чаще – не одним микробом, а сочетанием инфекций. К возбудителям относятся:
- бактерии;
- вирусы;
- грибковые возбудители.
По характеру воспаления на начальных стадиях болезни наблюдается серозный хориоамнионит. В этом случае воспалённые ткани пропитываются экссудатом – жидкими компонентами крови, просачивающимися через стенки сосудов. Серозный экссудат легко рассасывается и не приносит вреда.
Если иммунитет ослаблен или возбудитель относится к гноеродным микробам, таким, как эшерихия или стафилококк, развивается гнойный хориоамнионит. В таком состоянии оболочки и стенки матки пропитываются гноем.
Протекание болезни у беременных
При беременности сомкнутый цервикальный канал и слизистая пробка предохраняют плод от проникновения инфекции. Но эта защита может быть преодолена.
Чаще развитие болезни при беременности обусловлено наличием воспаления наружных половых органов, мочевыводящих путей и влагалища. Инфекция распространяется снизу вверх, к шейке матки. Реже на оболочки плода переходит воспаление маточных труб.
В некоторых случаях бактерии попадают в матку с током крови при болезнях внутренних органов, как при пиелонефрите и пневмонии. Толчком к развитию болезни может стать гипоксия плода в сочетании с отхождением первородного кала – мекония. В этом случае наблюдается асептическое воспаление, которое по-другому называют стерильным. Воспаление сопровождается другими предрасполагающими факторами:
- повышенная сократительная активность матки;
- истмико-цервикальная недостаточность – когда шейка не сомкнута до конца;
- преждевременный разрыв оболочек плода.
В зону риска также попадают беременные женщины, состояние которых требует неоднократного проведения вагинальных осмотров, внутреннего исследования околоплодных вод и будущего малыша.
Отдельно выделяют медленно протекающую хроническую форму, со стертой картиной симптомов. Точные причины в этом случае определить трудно. Такое состояние чаще сопутствует сифилису, герпесу, токсоплазмозу, гипертонической болезни, обнаруживается при резус-конфликте.
Возникновение патологии при рождении ребенка
Хориоамнионит может стать причиной врожденной пневмонии
Развитие болезни в родах обусловлено преждевременным разрывом оболочек плода. Как правило, провоцирующим фактором выступает увеличение промежутка времени между отхождением вод и рождением ребёнка. Чем длиннее по времени этот период, тем больше вероятность возникновения острого хориоамнионита. Опасность увеличивается при продолжительности безводного периода свыше шести часов. Это связано с тем, что после разрыва оболочек и отхождения вод младенец становится беззащитным для инфекционного заражения.
Как уточняют диагноз
При подозрении на хориоамнионит в первую очередь проводят анализ крови. При увеличении уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов подтверждается наличие инфекционного или воспалительного процесса в организме, без указания пораженных органов. Для подтверждения связи патологии с беременностью через шейку матки вводится катетер для забора околоплодных вод.
Полученный материал отправляют на микроскопическое исследование для обнаружения бактерий. Обычно этого достаточно для уточнения диагноза и установления возбудителей. Одновременно определяется уровень глюкозы в крови – снижение говорит о наличии инфекции, даже если при бактериальном исследовании ничего не выявили.
При развитии патологии в родах требуется гистологическое исследование плаценты. По результатам гистолог определяет локализацию хориоамнионита:
- париетальный – воспаление тканей за пределами плаценты;
- плацентарный хориоамнионит – процесс распространился на ткани плаценты.
Это исследование позволяет вовремя обнаружить признаки заболевания плаценты или оболочек плода, провести лечение и при необходимости ускорить появление малыша на свет.
Последствия болезни
Опасность патологии для беременной и будущего ребенка:
- внутриутробное заражение плода.
- угроза выкидыша или преждевременных родов;
- воспаление слизистой оболочки матки.
При внутриутробном заражении у ребенка поражаются легкие, почки, центральная нервная система и другие органы. Инфицирование становится причиной отклонений в развитии малыша после рождения.
В результате контакта с поражёнными участками часто развивается воспаление внутреннего слоя слизистой оболочки матки – эндометрит. Чтобы избежать сепсиса и маточного кровотечения, врачи приступают к антибактериальному лечению. Терапию сочетают с мерами интенсивного родоразрешения.
Терапевтическое лечение не прекращается и после родов. Женщину выписывают из роддома на 3 – 5 сутки, только если все показатели придут в норму.
При своевременном лечении прогноз благоприятен для матери и малыша. Поэтому стоит обращать внимание на тревожные симптомы и немедленно обращаться к врачу.
Читайте также: хориокарцинома матки
Если у беременной ближе к сроку родов вдруг ухудшилось самочувствие, повысилась температура, и такие симптомы появились после излития вод, когда на несколько часов прекратились схватки, это может говорить о развитии хориоамнионита. Заболевание это достаточно часто встречаемое. Его регистрируют у четырех-пяти из ста женщин, доносивших беременность до 36-40 недель, а при преждевременных родах – в 67% случаев.
Что такое хориоамнионит? Этим термином называется воспаление оболочек и жидкости (околоплодных вод), окутывающих плод. Его причины – бактерии, проникающие из наружных половых органов или из маточных труб беременной женщины, реже – занесенные в матку с током крови из воспаленных внутренних органов.
Хориоамнионит вызывает преждевременные роды, воспаление стенки матки, к которой прилегали инфицированные оболочки. Он может стать причиной послеродового кровотечения и вызвать тяжелые инфекции внутренних органов новорожденного. Лечение заболевания – введение антибиотиков и родоразрешение. Если хориоамнионит диагностирован в родах, врачи будут стимулировать естественную родовую деятельность, а не останавливать роды и переходить на кесарево сечение.
Из-за чего возникает патология?
Причины хориоамнионита – это бактерии или ассоциации таковых:
- анаэробы (такие, которым для жизни и размножения нужна безвоздушная среда) – в основном, Фузобактерии;
- стрептококки;
- энтерококки;
- стафилококки;
- листерии;
- кишечная палочка;
- гемофильная палочка;
- микоплазма и уреаплазма.
Чаще всего, патология вызывается не 1-м, а несколькими микробами (чаще – 2), один из которых является более агрессивным и лидирующим в такой «связке».
Когда болезнь вызывается гноеродными микроорганизмами (стрептококк, энтерококк, стафилококк, эшерихия), вследствие чего оболочки плода и стенка матки становятся пропитаны гноем, это называется гнойный хориоамнионит.
Как к оболочкам попадают микробы, ведь беременная матка должна быть закрыта от внешнего воздействия сомкнутым цервикальным каналом и находящейся внутри слизистой пробкой?
Хориоамнионит при беременности возникает, когда у женщины развивается бактериальное воспаление влагалища, наружных половых органов или мочевыводящих путей, и инфекция поднимается вверх, к шейке матки. Вызвать воспаление плодных оболочек может и микробное воспаление, распространяющееся из маточных труб. Иногда амниотические оболочки и жидкость инфицируются, когда током крови сюда заносятся бактерии из другого очага (например, при пневмонии, пиелонефрите или воспалении ворсин плаценты).
Заболевание развивается и при гипоксии плода, когда происходит отхождение мекония (первородного кала): чем больше мекониальных частиц, тем больше шансов развития хорионамнионита.
Предрасполагают к развитию заболевания:
- повторные вагинальные осмотры;
- бактериальный вагиноз;
- хроническое воспаление шейки матки;
- необходимость проведения инвазивных исследований плода или амниотических вод: амниоцентез, амниоскопия, взятие крови плода на анализ, проведение внутренней токографии;
- повышенная активность матки, когда по результатам УЗИ женщине говорят, что у нее имеется угроза беременности;
- истмико-цервикальная недостаточность, когда шейка матки сомкнута не полностью;
- преждевременный надрыв плодных оболочек.
Выше мы говорили об остром хориоамнионите, но выделяют также хроническое, протекающее медленнее, воспаление оболочек плода и амниотической жидкости. Его точная причина неизвестна, но его часто обнаруживают при герпетической инфекции, сифилисе, токсоплазмозе, резус-конфликте матери и плода, гипертонической болезни матери.
Хориоамнионит в родах возникает, когда преждевременно разрываются плодные оболочки, рано развивается родовая деятельность. Чаще всего заболеванию предшествует длительный период между отхождением околоплодных вод и появлением младенца на свет: когда водный пузырь, «прикрывающий» головку плода, исчезает, ребенок становится открытым для инфекции. Чем длительнее безводный период (более 6 часов), тем выше шанс развития острого хориоамнионита.
Клинические проявления
Хоринамнионит не всегда имеет выраженные клинические проявления, и может проявляться только повышенной температурой тела. В случае же выраженного воспаления будет отмечаться больше симптомов. Они могут развиться как в родах, так и во время беременности (чаще всего – в последнем триместре):
- болезненность матки при ее прощупывании;
- озноб;
- учащение сердцебиения;
- ухудшение общего состояния беременной;
- выявляемая при осмотре или кардиотокографии тахикардия (учащение сердцебиения) у плода;
- гнойные выделения из влагалища.
Как подтвердить диагноз?
Общий анализ крови женщин с подозрением на хорионамнионит показывает высокий уровень лейкоцитов и ускоренное СОЭ, но это указывает на наличие в организме бактериального воспаления, не уточняя его локализации. Подтвердить наличие заболевания при беременности может исследование околоплодных вод, забранных с помощью введенного через шейку матки катетера. Полученную жидкость нужно исследовать на предмет определения бактерий прямым количественным методом.
Также в околоплодных водах определяют уровень глюкозы: ее содержание менее 14 мг/дл говорит о том, что в тканях имеется инфекция. И, даже если ее не выделяют бактериологическим методом, снижение уровня глюкозы позволяет установить диагноз хорионамнионита и начать лечение.
Хориоамнионит, развившийся в родах, устанавливается по результатам гистологического исследования плаценты. Именно по осмотру плаценты под микроскопом, врач-гистолог пишет, имел место плацентарный хориоамнионит или воспалена часть оболочек, не прилежавшая к плаценте (париетальный хориоамнионит), была ли воспалена децидуальная оболочка (децидуит) и где именно, наблюдалось ли воспаление плаценты (плацентит), ее ворсин (виллузит).
Если есть признаки воспаления амниотической, хорионической оболочек, гистолог указывает также, что это хориоамнионит очаговый (имеется один или несколько участков воспаления) или диффузный (оболочки воспалены на всем протяжении).
Данное исследование плаценты с плодными оболочками очень важно, несмотря на то, что «детское место» уже отделилось. Если на нем, или на оболочках были обнаружены участки воспаления, то будет начато раннее лечение эндометрита, который все равно разовьется как осложнение хорионамнионита. В этом случае можно будет избежать сильного гипотонического кровотечения и сепсиса.
Осложнения
Выделяют последствия хориоамнионита для ребенка и для матери.
Возникая у беременной, патология может вызывать:
- преждевременные роды, возникающие в 1/3 случаев острого хорионамнионита. Их стимулируют микробные ферменты – фосфолипазы, которые, выделяясь в кровь, способствуют выработке простагландинов. Последние сокращают матку и расширяют ее шейку;
- излитие околоплодных вод, когда оба организма – матери и ребенка, еще не готовы к родам. Это делают лейкоциты, пришедшие «сражаться» с бактериями: они выделяют ферменты эластазы и коллагеназы, которые и приводят к разрыву плодных оболочек;
- слабость родовой деятельности;
- послеродовое гипотоническое кровотечение;
- эндометрит;
- бактериальные воспаления тазовых органов.
Поражение плода, обусловленное хориоамнионитом, зависит от того, на каком сроке развилось это заболевание, каким микробом (они имеют разные свойства) было вызвано, насколько активно защищается материнский организм. Если дети рождены от матерей, заболевших в родах, они имеют высокий шанс родиться полностью здоровыми, причем эта вероятность выше в случае естественных родов, чем при кесаревом сечении.
Если острый хориоамнионит развился в третьем триместре, дети могут получить такие осложнения:
- Родиться недоношенными. У них – самый высокий риск гибели в первый месяц после родов.
- Родиться с внутриутробным сепсисом (заражением крови).
- В родах может развиться асфиксия (удушье), после которого ребенка не всегда можно реанимировать. Кроме того, у реанимированных младенцев прогноз для здоровья зачастую неблагоприятный.
- Внутриутробная пневмония.
- Гипоксия с вытекающими из нее поражениями центральной и периферической нервной системы.
- Задержка роста плода – вследствие плацентарной недостаточности.
Как справиться с заболеванием?
Лечение хориоамнионита начинают сразу же после установки диагноза. Оно заключается в принятии мер к интенсивному родоразрешению одновременно с началом антибактериальной терапии.
Из антибиотиков при хориоамнионите назначаются: «Аугментин», «Сумамед», «Ровамицин», разрешенные для кормящих матерей. Если воспаление выражено значительно (по результатам гистологического исследования плаценты и показателям общего анализа крови), то нужны антибиотики, не совместимые с кормлением: «Метронидазол», «Цефтриаксон» и другие инъекционные препараты.
Меры для интенсивного родоразрешения принимаются в зависимости от клинической ситуации. Так, это может быть кесарево сечение, а может – и стимуляция естественной родовой деятельности. В обоих случаях в родах ведется тщательное наблюдение за плодом, с постоянным мониторированием частоты его сердцебиений.
Антибактериальная терапия проводится и в обязательном порядке после родов, при этом роженицу не выписывают ни на 3, ни на 5 сутки, наблюдая за ее состоянием, артериальным давлением, температурой, количеством суточной мочи. Только когда все показатели придут в норму, женщину могут выписать. Детей, рожденных от матерей с хориоамнионитом, выписывают только тогда, когда убедятся в том, что он находится в безопасности.