Воспаление околосуставных тканей при артрите

Периартриты ( Ревматические болезни околосуставных тканей ) – это воспалительные заболевания образований, окружающих сустав, не связанные с травмой или длительной перегрузкой. Как правило, имеют системный характер и вовлекаются вторично при дегенеративных или аутоиммунных заболеваниях.

Что такое ревматические периартриты

Обратите внимание: просьба не путать понятие ревматический периартрит с созвучным названием ревматические полиартриты. В первом случае речь идет о тканях, окружающих сустав. Во втором – о суставной полости, причем не одной, а нескольких одновременно.

К ревматическим  периартритам относят дегенеративно—метаболические поражения тканей при подагре, остеоартрозе, остеопорозе. Сюда же причисляют вторичные ревматические изменения при ревматизме, аутоиммунных (системных) болезнях. Можно сказать, ревматическая патология околосуставных тканей вызвана пятью основными болезнями: хронической ревматической болезнью сердца, ревматоидным артритом, остеопорозом, остеоартритом, подагрой.

Еще одна особенность ревматического периартрита в том, что воспаление в окружающих тканях чаще всего вторичное, оно переходит с пораженного болезнью сустава – например, при синдроме Рейтера, ревматоидном или подагрическом артрите. Воспаление имеет распространенный характер, затрагивает соединительную ткань, хрящи, кожу и слизистые оболочки, полость суставов и кости. Нередко они сочетаются с поражением сердца и позвоночника.

Важно: при ревматическом воспалении околосуставных тканей в патологический процесс вовлечены и другие органы, то есть имеет место системный характер. Боль и воспаление будут не только в окружающих сустав тканях, но и в самом суставе и возможно в других жизненно важных органах. Одновременно имеет место суставная и мышечная патология. Лишь в некоторых случаях околосуставная патология может свидетельствовать о начале системной болезни.

Характерные особенности ревматических периартритов:

• Разнообразие симптомов и сложность патологии
• Не имеют связи с травмой, нагрузкой
• Иногда возникают после перенесенного инфекционного заболевания
• Имеется системный характер поражения
• Присутствуют признаки урогенитальной или кишечной инфекции
• Более яркие местные проявления: выраженный отек и боль в покое
• Имеют хроническое прогрессирующее течение
• Сопровождается постоянной болью и нарастающим ограничением подвижности
• Требуют пожизненного лечения и наблюдения у врача ревматолога.

Ревматическим периартритам часто не уделяют должного внимания, обычно на первый план выходит основное заболевание. Поэтому при правильном лечении ведущей патологии симптомы периартрита исчезают самостоятельно.

При впервые возникшей боли вокруг сустава, важно понять какую она имеет этиологию. Какова ее причина, банальная травма, перегрузка или дебют серьезного заболевания.

Алгоритм действий при появлении боли вокруг сустава

Первое – выясняем, что предшествовало возникновению боли: травма, тяжелая физическая работа или наличие провоцирующего фона: остеоартроза (ОА), системного аутоиммунного заболевания, подагры.

Второе – как проявляется патология. Незначительное воспаление и припухлость без температуры и ухудшения общего состояния говорит в пользу травматического не системного процесса. Если сустав деформирован, а воспаление незначительное, можно думать об остеоартрозе. При системном аутоиммунном заболевании преобладают выпот в сустав, гиперемия, припухлость и резкая боль. Поражение, как правило, симметричное.

Третье – проводим обследование, которое включает общий анализ крови, С— реактивный белок, ревматоидный фактор, уровень мочевой кислоты, титры стрептококковых антител  и рентген. Периартрит, вызванный ОА или травмой, не дает отклонений в анализах крови. При повышении С— реактивного белка нужна консультация ревматолога для выяснения причин и своевременного лечения.

Схожую картину дают периартиты, вызванные ревматизмом и ревматоидным артритом. Чтобы не путать патологию, приводим таблицу отличий.

Что поражается при ревматических периартритах

Чаще всего можем столкнуться с энтезитами (энтезопатии), тендинитами, синовитами и бурситами.

Энтезиты

Энтезис – это место крепления апоневроза, связки, сухожилия к кости или капсуле сустава. Энтезопатии (воспаление энтезиса)  встречаются в структуре следующих системных заболеваний: ревматоидного артрита (РА), анкилозирующего спондилита (АС), псориатического артрита, реактивного артрита, артрита, при воспалении кишечника. Из всех перечисленных заболеваний эетезопатии чаще всего бывают при ревматизме,  спондилоартритах и ревматоидном артрите.

Все они имеют приблизительно схожую клиническую картину: есть поражение самого сустава, общая слабость, возможно повышение температуры, боль сильная, порой невозможно дотронуться, функция сустава нарушается. Характерная особенность –симметричность поражения. Этот факт является настораживающим и может говорить о системной патологии.

При аутоиммунных поражениях наиболее типичными являются энтезиты вокруг мелких суставов (кисть, нога). Например, в месте прикрепления подошвенной фасции к бугру пяточной кости. Не зря стопу называют «энтезитным органом», потому что наибольшее количество тендинитов и энтезопатий сосредоточено здесь.

Второе место занимают энтезиты в области крепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику и в зоне трохантера.

Периартрит, вызванный инфекцией можно заподозрить при патологии желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы. Ему сопутствуют конъюнктивит, ирит, безболезненные изъязвления слизистой оболочки щек.

Энтезопатии при ревматоидном артрите также больше встречаются в области мелких суставов (обе кисти, стопы). В крови находят ревматоидный фактор, а на рентгене эрозивный артрит и остеопороз.

Важно: отличительная особенность энтезопатий при ревматоидном артрите в том, что вместе с сухожилием поражаются мелкие суставы (пястно-фаланговые, лучезапястные, голеностопные). Также отмечается скованность в течение часа по утрам. На рентгене признаки разрушения мелких суставов, а исследование суставной жидкости показывает системное воспаление. В крови определяется ревматоидный фактор (РФ) и повышенное СОЭ или С—реактивный белок. В процесс постепенно вовлекаются все новые суставы, периартикулярные ткани, развивается мышечная атрофия и деформация сустава.

Очень часто энтезопатии возникают при онкозаболевании, при нарушениях обмена, воспалительных заболеваниях кишечника и половых органов.

Тендинит — патология оболочки сухожилия. В результате воспаления оно уплотняется,  образуются характерные узелки, что затрудняет скольжение сухожилия в синовиальном канале.

Типичный пример тендинита — воспаление сухожилий разгибателей пальца («щелкающий палец»). Что нередко встречается при ревматоидном артрите.

Тендинит ахиллова сухожилия – частый спутник спондилоартритов. На фоне этой болезни может внезапно появиться боль и отек в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости. Боль может усиливаться при ходьбе, сгибании и разгибании. В случае возникновения сильной боли по задней поверхности стопы – это верный признак спонтанного разрыва сухожилия,

Фасцииты

Также можно встретить в области мелких суставов. Типичным примером может быть ладонный  фасциит, который нередко заканчивается сгибательной контрактурой пальцев. Фактически мелкая моторная функция кисти утрачивается.

При осмотре прощупывается равномерное уплотнение и болезненность в области ладони. Примерно в половине случаев заболевание является следствием опухоли женской половой сферы либо ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), поэтому при возникновении ладонного  фасциита необходимо обследоваться на онкомаркеры.

Еще одна патология в области ладони – контрактура Дюпюитрена. Заболевание характеризуется безболезненным нарушением разгибания пальцев, чаще мизинца и безымянного. Страдают преимущественно мужчины, злоупотребляющие спиртным либо больные эпилепсией и сахарным диабетом.

При осмотре на ладони прощупываются плотные узлы по ходу лучей апоневроза, движения пальцев не ограничено и безболезненно. Процесс заканчивается сгибательной контрактурой пальцев, ограничением разгибания в пределах до 90°. Основное лечение — хирургическая реконструкция апоневроза.

Бурситы

Излюбленные места бурсита при ревматических заболеваниях мягких тканей – это мелкие суставы верхних и нижних конечностей.

При болезни Рейтера, ведущий поражающий фактор — урогенитальная (хламидии, уреаплазма) или кишечная (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии) инфекция, наблюдается поражение околосуставных сумок в области стопы. Характерным клиническим признаком являются подпяточные бурситы. Если они возникают у молодых мужчин, то можно думать о периартрите, вызванном болезнью Рейтера даже при отсутствии других признаков (коньюктивита, ирита).

При подозрении на болезнь Рейтера необходимо провести микробиологическое исследование различных секретов (синовиальной жидкости, мочи, простатического сока, слизи из цервикального канала) с дополнительным проведением цепной полимеразной реакции (ПЦР).

При подагре характерно образование болезненных тофусов, которые периодически могут воспаляться вместе с прилегающими к ним околосуставными сумками (бурсит) и сухожилиями (тендинит).

Лечение ревматических периартритов

Прежде чем, приступить к лечению, необходимо выяснить причину периартрита, провести несложное обследование.

Важно: появление периартрита не травматического характера требует обязательного врачебного обследования. Ранняя диагностика позволяет приостановить процесс.

Характерный пример:  иногда долго и безуспешно лечат нестероидными противовоспалительными средствами или гормональными блокадами

периартрит, вызванный инфекцией или аутоиммунным процессом.

Отсюда вывод: что подходит для терапии периартрита травматического или дегенеративного характера совершенно не подходят для лечения периартрита, вызванного другими причинами.

Патология мягких тканей аутоиммунной природы (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) требует серьезного наблюдения ревматолога. Периартрит при данных состояниях является вторичным. Грамотно подобранная терапия основного заболевания убирает симптомы из околосуставной патологии мягких тканей.

При реактивных периартритах, вызванных инфекцией, необходимо сначала сделать бактериальный посев с целью выявления возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. После чего приступать к лечению, это помогает избавиться от мучавшей годами патологии мягких тканей.

В рекомендациях ASAS/EULAR (Европейские рекомендации) при аутоиммунных заболеваниях с наличием аксиальных симптомов (тендиниты, энтезиты) кроме болезнь—модифицирующих антиревматических препаратов (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид) обязательно добавлять блокаторы ФНО-a (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) и НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты последнего поколения (эторикоксиб, целекоксиб) нужно применять в течение многих лет.

По данным доказательной медицины, составляющих основу современных рекомендаций EULAR, для лечения периартритов аутоиммунного характера выделяют четыре базисных препарата:

• Иммунодепрессант — метотрексат;
• Иммуномодулятор — лефлуномид ;
• Иммуносупресор — сульфасалазин;
•  Инъекции солей золота (ауротерапия).

Ауротерапия относятся к препаратам второго ряда в связи с высокой токсичностью. С появлением метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина применять ее стали все реже. Хотя в некоторых ситуациях соли золота оказываются незаменимыми и решение о назначении принимает ревматолог.

Наибольшая доказательная база, позволяющая судить о высокой эффективности, имеется в отношении метотрексата и лефлуномида. Благодаря применению этих препаратов впервые стало возможным полное выздоровление на ранней стадии развития аутоиммунного заболевания.

Терапия другими препаратами, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли-альфаА (ФНО-α), В-клеточная таргетная терапия, селективные модуляторы ко-стимуляции проводится строго под наблюдением ревматолога.

Для периартрита, вызванного подагрой, характерно появление боли вблизи подагрического тофуса и повышение уровня мочевой кислоты в крови. В этих случаях проводится уратснижающая терапия колхицином в дозе 0,5–1 г в день. В качестве 1-й линии лечения применяют ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол или фебуксостат. Экспертов EULAR рекомендуют более раннее назначение этих препаратов. Фебуксостат обычно рекомендуют при неэффективности аллопуринола.

Для лечения периартрита на фоне остеоартроза показаны НПВС и периартикулярные блокады с анестетиками или гормон содержащими препаратами. Терапия патологии околосуставных тканей может привести к полному выздоровлению при установлении точной причины болезни в кратчайшие сроки.

Рубрика Заболевания суставов
Периартриты (ревматические околосуставные болезни мягких тканей)

Источник