Воспаление печени при вскрытии
Абсцесс печени – это ограниченная полость, расположенная в печени и заполненная гноем. Развивается вследствие других заболеваний либо первичного поражения. Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.
Общие сведения
Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. Применяются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.
Абсцесс печени
Причины
Основное условие образования гнойника в печени – снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, анаэробные микроорганизмы. Нередко при посеве гноя выделяется смешанная флора. Заболеванием чаще страдают мужчины. Амебная этиология преобладает в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная – после 40 лет. Абсцессы печени разделяются по пути распространения инфекции:
- по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей;
- контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией;
- по кровеносным сосудам при сепсисе.
Также инфекционный агент может попасть в орган при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем. Иногда причину возникновения патологии установить не удается.
Классификация
В абдоминальной хирургии существует несколько классификаций абсцесса печени:
- По количеству: единичный и множественные абсцессы.
- По месту возникновения: поражение левой или правой доли печени.
- По этиологии: бактериальные и паразитарные абсцессы.
По причине развития патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).
Симптомы абсцесса печени
Формирование абсцесса обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.
Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.
Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.
Осложнения
Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).
Диагностика
Для своевременной диагностики абсцесса печени большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме больного хронических очагов инфекции, а в анамнезе — тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.
- УЗИ печени. По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.
- Рентгенография ОБП. Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.
- Томография. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.
КТ ОБП. Гиподенсный очаг в правой доле печени с включениями газа (абсцесс печени)
- Лабораторные исследования. В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).
В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.
Лечение абсцесса печени
Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной.
Консервативное
Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.
Хирургическое
При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного абсцесса печени благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких гнойника или отсутствии лечения одиночного очага летальный исход весьма вероятен. Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены), своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.
Лечение абсцесса печени дает положительный результат только в случае своевременного выявления и начатой терапии.
Запущенная болезнь может привести к смерти.
Важно знать!
Деструктивные изменения в печени, при которых в её тканях образуется полость с гноем, называют абсцессом. Пораженная гнойниками область обычно имеет круглые очертания, гнойное содержимое полностью заполняет полость и ограничено оболочкой.
Как правило, данная патология возникает на фоне уже имеющейся болезни печени (вторичный абсцесс), но иногда развивается и в здоровом органе — в таком случае заболевание имеет первичную форму.
Симптомы
Поскольку патологический процесс протекает в два этапа, каждый из них характеризуется своими симптомами. На первом этапе у больных возникают признаки общей интоксикации, в то время как симптомы абсцесса печени на втором этапе проявляются различными сбоями в работе органа.
Симптомы, характерные для первого этапа:
- Повышение температуры тела.
- Головные боли, частые головокружения.
- Обильное выделение липкого пота.
- Приступы тошноты, рвоты.
- Нарушение зрительной функции, в некоторых случаях — галлюцинации.
- Ухудшение аппетита, вялость.
На втором этапе появляются такие признаки абсцесса печени:
- Интенсивные болезненные ощущения в пораженном органе.
- Желтушность кожных покровов (возникает в случае значительного поражения печени гнойниками).
- Заметное снижение веса.
- Асцит.
- Увеличение селезенки и печени.
- Потемнение мочи.
- Примеси крови в кале, при этом кал у больных становится светлее.
Виды абсцесса печени и причины развития
Причины абсцесса печения зависят от типа заболевания. Так, болезнь подразделяется на следующие виды:
- Пиогенный.
- Амебный.
Пиогенный развивается на фоне холецистита, холангита, гельминтоза и внутрибрюшных инфекционных заболеваний, например, дивертикулита, язвенного колита. Зачастую развитию пиогенного абсцесса способствует бактериальный сепсис.
Еще одной причиной этой формы заболевания может быть травмирование печени с последующим образованием на органе гематомы.
Данный вид заболевания вызывают пиогенные бактерии, которые представляют собой микроорганизмы, способные приводить к образованию гноя.
Амебный абсцесс вызывают амебы, проникшие в печень из кишечника. В этом случае простейшие организмы сначала поражают подслизистые слои кишечника, и далее начинают мигрировать, заражая ткани всех органов, в том числе, и печени.
В зависимости от места поражения выделяют следующие виды абсцессов:
- Право-дольные.
- Лево-дольные.
Также абсцессы могут быть одиночными или множественными.
Осложнения
На первом этапе развития болезни в большинстве случаев больные жалуются только на потерю веса. Отсутствие других симптомов приводит к сложностям в постановке диагноза. И только появление желтушности кожи и слизистых дает основание заподозрить абсцесс.
Воспалительный процесс вызывает тромбирование сосудов печени или компрессию, что грозит развитием асцита (состоянии, при котором в брюшной полости скапливается жидкость).
Последствия абсцесса печени:
- Прорыв гнойного содержимого в плевральную или брюшную полость, или же на близлежащие органы.
- Возникновение сильного кровотечения вследствие разрушения стенок сосудов.
- В результате распространения инфекции может сформироваться поддиафрагмальный абсцесс или сепсис, при котором поражаются абсцессом другие органы (почки, головной мозг, легкие).
Важно знать!
Осложнения, развивающиеся в результате данного заболевания, очень опасны и при отсутствии правильного медицинского лечения приводят к смертельному исходу.
Методы диагностики
Диагностика заболевания проводится при помощи инструментальных и лабораторных методов. К инструментальным относятся:
- Рентген — позволяет обнаруживать округлые полости, имеющие четкие отграниченные от здоровых участков печени края.
- УЗИ — выявляет заболевание, определяет размер абсцесса.
- Биопсия — проводится под контролем аппарата УЗИ. Процедура заключается в заборе материала из пораженного абсцессом участка и последующем его исследовании. Данный метод позволяет выявлять причину развития патологии со 100% точностью.
- КТ (МРТ) — используется для выявления деструктивных изменений, определения размера пораженного участка и причины развития патологии.
- Лапароскопия — назначается крайне редко из-за большого риска повреждения абсцесса и моментального излития гнойного содержимого в брюшную полость.
При лабораторных исследованиях изучаются показатели мочи, крови, делаются печеночные пробы.
| Показатели | Норма | Отклонение от нормы при абсцессе |
| Общий анализ крови | ||
| Гемоглобин | 120 — 140 | 90 -100 |
| Эритроциты | 3,2 — 4,3 | 3,5 — 3,7 |
| СОЭ | от 1 до 15 | 15 — 20 |
| Тромбоциты | 180 — 400 | 120 — 160 |
| Лейкоциты | от 4 до 9 | от 9 и более |
| Ретикулоциты | 0,2 — 1,2% | 2 — 4,8% |
| Общий анализ мочи | ||
| Белок | — | 0,03 — 5 |
| Удельный вес | 1012 — 1024 | 1010 — 1012 |
| Лейкоциты | от 1 до 2 | от 5 до 7 |
| Эпителий | от 1 до 3 | от 5 до 20 |
| Реакция PH | слабокислая | нейстральная |
| Печеночные пробы | ||
| Общий билирубин | 8,6 — 20,5 мкмоль/л | 20,5 — 30,0 мкмоль/л и выше |
| Прямой билирубин | 8,6 мкмоль/л | 20,9 — 35,0 мкмоль/л |
| АЛТ | 5 — 30 МЕ/л | 30 — 50 МЕ/л |
| АСТ | 7 — 40 МЕ/л | 50 — 100 МЕ/л |
| Щелочная фосфатаза | 50 — 120 МЕ/л | 130 — 140 МЕ/л |
| ЛДГ | 0,8 — 4,0 пирувита/мл-ч | 5,0 — 9,0 пирувита/мл-ч |
| Тимоловая проба | 1-4 ед. | 4 ед. и более |
| Биохимические исследования крови | ||
| Общий белок | 68 — 85 г/л | 60 — 63 г/л |
| Альбумин | 40 — 50 ммоль/л | 35 — 45 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,3 — 5,5 ммоль/л | 2,3 — 3,5 ммоль/л |
| Фиброген | 2 — 4 г/л | 2 — 4 г/л |
| Креатинин | 0,044 — 0,177 ммоль/л | 0,177 ммоль/л и выше |
| Мочевина | 3,3 — 6,6 ммоль/л | 6,6 ммоль/л и выше |
| Лактатдегидрогеназа | 0,8 — 4,0 ммоль/ч*л | 0,8 — 4,0 ммоль/ч*л |
| Коагулограмма | ||
| Протромбин — й индекс | 60 — 100% | 60 — 70% |
| Адгезия тромбоцитов | 20 — 50% | 20 — 30% |
| АЧТВ | 30 — 40 сек | 40 — 50 сек |
Лечение
Для лечения абсцесса печени применяются как консервативные, так и хирургические методы.
Если у больного имеются множественные мелкие абсцессы, причиной которых является заражение крови, то применение хирургического лечения не дает положительного результата.
Консервативное
Главной задачей при лечении абсцесса является снятие воспаления и удаление гноя. С этой целью применяются антибиотические препараты, обладающие широким спектром действия. К таковым относятся:
- Ампицилин.
- Цефалоспорины.
- Метронидазол.
- Клиндамицин и др.
Важно знать!
При множественных абсцессах необходимо восстановить работоспособность желчных протоков, расположенных вне печени. Такая процедура проводится при распространении на протоки воспалительного процесса.
Хирургическое
Оперативное лечение проводится следующими способами:
- Установка дренажа —к пораженному участку подводятся две трубки: первая — для подачи раствора с антибиотиком, а вторая — для выводя содержимого.
- Вскрытие абсцесса — выполняется методом лапаротомии.
Всем больным, которые перенесли абсцесс, необходимо соблюдать специальную диету №5, а также проходить восстановительную терапию. В обязательном порядке проводится лечение болезни, которая стала причиной образования гнойника. Пациенты данного профиля должны наблюдаться у хирурга, гастроэнтеролога, и при необходимости — у инфекциониста.
Диета
Диета при абсцессе печени должна включать продукты с повышенным содержанием белка — молочные, мясные и бобовые. Также больным необходимо включать в рацион продукты, богатые микроэлементами, особенно, цинком, магнием и витаминами А, В, С и К. К таким продуктам относятся:
- Гречневая каша.
- Бананы.
- Овощи и фрукты.
- Рыба.
Запрещенные продукты:
- Жирные.
- Жаренные.
- Копченые.
- Грубая, трудноперевариваемая пища.
- Острые.
Принимать соль больным разрешается не более 3 г в день.
Профилактика
Профилактика данного заболевания подразделяется на первичную и вторичную.
Первичные профилактические меры предполагают предотвращение формирования абсцесса. Для этого необходимо:
- Соблюдать принципы личной гигиены — мыть перед каждым приемом пищи руки, избегать поедания грязных фруктов и овощей. Такие меры позволят предупредить заражение амебами.
- При заражении амебами сразу же проводить лечение.
- Содержать в надлежащем состоянии канализации, не допускать попадания инфекций в питьевую воду.
Вторичные профилактические меры должны соблюдать люди, имеющие болезни, которые могут стать причиной формирования гнойников. К таким заболеваниям относятся:
- Аппендицит.
- Желчнокаменная болезнь и другие.
Абсцесс печени — серьезное заболевание. При наличии единичного гнойного поражения в большинстве случаев удается добиться полного выздоровления. Однако при множественных абсцессах больные, к сожалению, погибают достаточно часто.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Г е п а т о з ы. Под этим названием объединена группа болезней печени различной этиологии, обусловленных нарушением обмена веществ. По преобладанию нарушенного обмена различают зернистую, амилоидную, углеводную и жировую дистрофии.
Наиболее часто гепатозы возникают в результате неполноценного кормления животных, интоксикации, расстройств кровообращения, заболевания инфекционными и инвазионными болезнями; реже причинами служат наследственные ферментопатии и патология желез внутренней секреции.
Патологоанатомические изменения довольно разнообразны. Они зависят от вида гепатоза, но всегда характеризуются более или менее выраженными дистрофическими изменениями. Процесс может начинаться с периферии печеночной дольки (перилобулярная дистрофия), с центра (центролобулярная дистрофия) или поражается вся печеночная долька (диффузная дистрофия). При сохранении стромы органа эти изменения носят обратимый характер, при тяжелых поражениях может наступить печеночная кома. Если болезнь протекала длительно, на вскрытии отмечают репаративную регенерацию, фиброз и цирроз органа.
Диагноз ставят на основании патологоанатомических измене ни й. Гепатозы необходимо дифференцировать от заболеваний печени воспалительной природы, характеризующихся наличием экссудативных и пролиферативных изменений (см. Вирусные гепатиты).
Токсическая дистрофия п е че н и. Это своеобразный гепатоз токсического происхождения, характеризующийся общим токсикозом, первичными дистрофическими процессами в печеночных клетках и очень слабой мезенхимальной реакцией. Болеют все животные, у поросят болезнь иногда принимает массовый характер.
Болезнь полиэтиологического происхождения. Причинами ее являются повторяющиеся экзогенные и эндогенные интоксикаций, неполноценные и недоброкачественные корма с наличием ядов растительного, грибного (афлатокси коз) и минерального происхождения, токсемии беременности и послеродовые осложнения, желудочно-кишечные аутоинтоксикации, а также инфекционно-токсические воздействия.
Паталогоанатомические изменения. Если болезнь протекала остро или подостро, то при вскрытии отмечают, что печень несколько увеличена, дряблая. В хронических случаях она нормальной величины или лаже уменьшена, рисунок ее пестрый или мозаичный: на красно-коричневом фоне видны участки неправильной формы, серо- или бело-желтоватого цвета (рис.46, 47) вследствие зернистой, углеводной и жировой дистрофий (жировой декомпозиции). Центр долек некротизирован.
Диагноз ставят комплексно с учетом симптомов болезни и патоморфологических изменений. При постановке его исключают специфические инфекционные болезни, при которых токсическая дистрофия печени является одним из признаков заболевания.
Рис. 46. Токсическая дистрофия печени свиньи
Рис. 47. Белково-жировая дистрофия печени
Циррозы печени. Циррозами называют группу хронически протекающих болезней печени различной этиологии, патогенеза с общими признаками: структурной перестройкой органа и диффузным разрастанием соединительной ткани. Встречаются у животных всех видов и в настоящее время рассматриваются как хронические пролиферативные (интерстициальные) воспаления печени.
Причинами циррозов могут быть длительное скармливание испорченных, заплесневелых кислых кормов, различные интоксикации экзогенного и эндогенного происхождения, инфекционные и инвазионные болезни.
Патшюгоан атомические изменения. Дистрофические, некробиотические повреждения печени и сосудистые расстройства сопровождаются междольковым и внутридольковым разрастанием ретикулярной, грануляционной и фиброзной тканей различного гистогенеза.
По этиологическому, патогенетическому и морфологическим признакам выделяют несколько видов циррозов.
При атрофическом циррозе (Лаэннека) печень серо-коричневого или при наличии жировой инфильтрации и желтухи — желто-коричневого цвета, уменьшена в объеме, твердой консистенции, с неровной крупно- и мелкобугристой или зернистой (шагреневой) поверхностью (рис, 48). Гистологически отмечают нарушение балочного строения и атрофию ткани и диффузный разроет соединительной ткани вокруг долек или их групп (кольцевидный или анулярный цирроз). Атрофический цирроз обычно сопровождается асцитом в связи с застоем крови в портальном круге кровообращения, иногда паренхиматозной желтухой.
При гипертрофическом циррозе печень значительно, иногда в 2— 3 раза, увеличена в объеме, плотной или твердой консистенции, поверхность ее гладкая. Цвет органа серо-коричневый или бурый. Гиотологически отмечают диффузное междольковое и внутридольковое разрастание соединительной ткани, нарушение дольчатого и пластинчатого строения с разобщением печеночных клеток и их дистрофическими, а местами пролиферативными изменениями. Асцит не выражен, но закономерны паренхиматозная желтуха и гиперплазия селезенки.
Бишарные циррозы печени возникают при застое желчи (холестаз), вызванном закупоркой и воспалением желчевыводных протоков (холангит), закупоркой желчевыводных протоков камнями (желчнокаменная болезнь), гельминтами, опухолями, абсцессами и т. д. Печень при этом незначительно увеличена или чаще уменьшена в объеме, бугристая, желтого цвета. Общими характерными признаками являются: закупорка желчевыводных протоков, застойная желтуха, катаральный энтерит, обесцвеченные из-за отсутствия желчи химус и кал. Гистологически наряду с разрастанием соединительной ткани в области глиссоновой триады и желчных ходов отмечают атрофию гепатоцитов, большое количество желчи и тромбы в желчных капиллярах.
Инфекционные циррозы являются вторичными. Они встречаются при туберкулезе, сальмонеллезе, бруцеллезе и других инфекционных болезнях. Протекают на фоне основной болезни, преимущественно по типу гипертрофическою цирроза.
Паразитарные циррозы наиболее часто встречаются у рогатого скота при фасциолезе и дикроцелиозе, у свиней при цистицеркозе.
Паразитарные циррозы протекают по типу атрофических и билиарных
Рис. 48. Атрофический цирроз печени собаки
циррозов. При паразитарном циррозе, возникшем в результате фасциолеза и дикроцелиоза, отмечают воспаление желчных протоков (хронический паразитарный холангит). Протоки расширены, стенки их утолщены, содержат паразитов, в том числе обызвествленных.
При цистицеркозе в органе часто обнаруживают множественные кровоизлияния в виде темно-красных, извилистых линий и полосок с щелевидными отверстиями пробуравленных ходов. В последующем на их месте развиваются фиброзные тяжи серо-белого цвета.