Воспаление пищевода после удаления желудка

Многочисленными морфологическими исследованиями установлено, что в кардии отсутствует анатомический мышечный сфинктер, аналогичный мышечному сфинктеру привратника. Регуляцию прохождения пищи из пищевода в желудок и предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса выполняет так называемый функциональный сфинктер кардии, в который входят угол (20—40˚) перехода пищевода в желудок — угол Гиса, газовый пузырь в дне желудка; пераэзофагеальная связка; слизистая розетка, или клапан Губарева. В функциональном сфинктере определяющая роль принадлежит газовому пузырю [9].

При гастрэктомии удаляют элементы функционального сфинктера кардии, что приводит к свободному поступлению дуоденального содержимого в тонкую кишку и далее через сформированный вертикально расположенный эзофагоеюноанастомоз в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Энтероэзофагеальный рефлюкс содержимого тонкой кишки после гастрэктомии является причиной развития и прогрессирования воспаления в слизистой пищевода [10]. Если у больных с неоперированным желудком основным субстратом для развития воспалительных, а в последующем и структурных изменений слизистой пищевода является соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, то после гастрэктомии происходит рефлюкс содержимого тонкой кишки, поступление щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки, желчных кислот и панкреатических ферментов. Повреждающее действие желчных кислот зависит от рН среды. При рН от 3,0 до 6,0 повреждающее воздействие желчных кислот максимальное, при рН 2,0 желчные кислоты выпадают в осадок. В связи с этим кислотность желудочного сока рассматривается как своеобразный естественный барьер на пути воздействия желчи на слизистую пищевода, ликвидируемый при гастрэктомии [3].

Существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита, возникшего после удаления желудка, малоэффективны [6]. Единственным эффективным способом профилактики развития энтероэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии является предупреждение регургитации содержимого тонкой и двенадцатиперстной кишки в пищевод [7, 8].

Для предупреждения энтероэзофагеального рефлюкса разработаны многочисленные способы формирования арефлюксных эзофагоеюноанастомозов с помощью мышечных манжеток из стенки тонкой кишки, из стенки пищевода, внутрикишечные клапаны по типу чернильницы-невыливайки и др. [1, 2, 5]. Однако, как показывает анализ патогенеза энтероэзофагеального рефлюкса, малая эффективность стандартных и арефлюксных эзофагоеюноанастомозов обусловлена одним — в предлагаемых способах не предусмотрено восстановление определяющих структурных элементов удаляемого функционального сфинктера кардии, в частности газового пузыря, обеспечивающего компрессию абдоминального отдела пищевода и способного восстановить клапанный механизм, действующий только в краниокаудальном направлении.

Основными симптомами энтероэзофагеального рефлюкса являются изжога, преимущественно в ночное время при длительном нахождении больного в горизонтальном положении, срыгивание желчью, отрыжка, боль за грудиной при подъеме тяжести и при наклоне туловища вперед. Большинство исследователей сходятся во мнении, что клинические проявления энтероэзофагеального рефлюкса в виде симптомов регургитации в первые месяцы после гастрэктомии не имеют морфологических признаков эзофагита [4, 8].

Обнаруженный с помощью рентгенологического и радиоизотопного методов исследования энтероэзофагеальный рефлюкс, частота которого после гастрэктомии достигает 30%, не свидетельствует о неизбежном развитии структурных изменений в слизистой пищевода, диагностируемых не более чем у половины больных с энтероэзофагеальным рефлюксом [10]. Как правило, результатом гистологического исследования биоптатов слизистой пищевода является несоответствие эндоскопической картины и морфологических изменений.

Стандартом в диагностике рефлюкс-эзофагита является эзофагоскопия с прицельной биопсией слизистой дистального отдела пищевода в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу с последующим морфологическим исследованием.

Диагностика, основанная на клинических, рентгенологических и эндоскопических исследованиях с прицельной биопсией слизистой дистального отдела пищевода, позволяет не только визуализировать рефлюкс содержимого тонкой кишки через пищеводно-кишечный анастомоз в пищевод, но и верифицировать характерные для эзофагита морфологические изменения.

Цель настоящего исследования — анализ отдаленных результатов гастрэктомии с применением нового варианта реконструкции пищеварительного тракта для профилактики развития рефлюкс-эзофагита.

Исследование базируется на анализе результатов хирургического лечения 431 больного раком желудка, находившегося в клинике онкологии им. В.М. Ефетова и в Крымском государственном медицинском университете им. С.И. Георгиевского с 2006 по 2013 г. Среди больных было 246 (57,1%) мужчин и 185 (42,9%) женщин в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст 60,2±7,9 года). В соответствии с результатами морфологического исследования операционного материала у 410 (95,1%) больных диагностирован рак желудка, у 16 (3,7%) — лимфома желудка и у 5 (1,2%) — гастроинтестинальная стромальная опухоль. Чаще — у 252 (58,5%) больных — опухоль локализовалась в теле желудка, у 118 (27,4%) больных — в проксимальном отделе желудка, реже — у 61 (14,1%) больного — в антральном отделе желудка. У 308 (71,5%) больных опухоль имела эндофитный или смешанный и у 123 (28,5%) больных — экзофитный рост, в связи с чем для этой категории больных гастрэктомия являлась основным видом хирургического вмешательства.

На основании требований седьмой редакции международной классификации злокачественных новообразований TNM (2009 г.) I стадия рака желудка диагностирована у 73 (16,9%) больных, II ста-дия — у 98 (22,7%), III стадия — у 213 (49,4%), IV стадия — у 47 (10,9%) больных. В связи с этим 308 (71,5%) больных были оперированы по поводу местно-распространенного рака желудка (рТ3-рТ4), в 200 (46,4%) наблюдениях выполнена мультивисцеральная резекция с дополнительным удалением или резекцией смежных с желудком органов: в 126 (29,3%) наблюдениях — двух, в 51 (11,8%) — трех, в 17 (3,9%) — четырех и в 6 (1,4%) наблюдениях — пяти. У 384 (89,1%) больных характер выполненных операций соответствовал объему R0 (радикальные операции), у 47 (10,9%) больных — объему R1−2 (паллиативные).

На реконструктивно-восстановительном этапе после гастрэктомии была разработана принципиально новая методика создания пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки, участвующей в формировании пищеводно-кишечного анастомоза как при петлевом варианте реконструкции пищеварительного тракта (Патент Украины № 50085 от 25.05.10), так и при реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по Ру (Патент Украины № 75880 от 10.12.12). После этого все больные, которым планировалось выполнение гастрэктомии, были разделены на две сопоставимые репрезентативные группы. Разделение на группы осуществляли слепым методом с помощью конвертов, включавших рекомендации по методике реконструкции пищеварительного тракта. В соответствии с этим в основную группу, в которой предусмотрено выполнение гастрэктомии с созданием пищевого резервуара, вошли 146 больных, в контрольную группу (выполнение гастрэктомии по традиционной методике реконструкции пищеварительного тракта) — 285 больных. Учитывая, что формирование групп осуществляли методом слепого распределения, установили сопоставимость групп перед лечением, а полученные данные рассматривали как исходные. Программа обследования была единой для больных обеих групп и включала проведение клинических, лабораторных и инструментальных методов. Через 12, 24 и 36 мес после операции больных повторно госпитализировали в стационар для обследования. Определяли параметры, характеризующие морфологические изменения слизистой пищевода при различных вариантах реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии.

В ходе динамического наблюдения фиброэзофагоинтестиноскопия позволяла визуально оценить состояние слизистой пищевода и тонкой кишки, участвующей в формировании анастомоза, диагностировать очаговые и диффузные поверхностно-эрозивные изменения, определить характер смыкания анастомоза, возможный рубцово-воспалительный стеноз, провести контроль степени воспалительных изменений в сформированном пищевом резервуаре. Для оценки степени воспалительных изменений была использована классификация рефлюкс-эзофагитов Savary—Miller (1987 г.).

Основным критерием при постановке диагноза рефлюкс-эзофагита являлись данные морфологического исследования участков слизистой пищевода, взятых при эндоскопическом обследовании. Биопсию производили в непосредственной близости к зоне сформированного пищеводного анастомоза и выше нее. Полученный материал помещали в 2,5% буферный раствор глютарового альдегида и фиксировали 24 ч в формалине. После заливки обработанного материала парафином изготовляли срезы толщиной 4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Все препараты исследовали под световым микроскопом, патологоанатом не имел данных о клинической и эндоскопической картине заболевания.

Сравнение групп больных по каждому из исследуемых факторов проводили на основании качественного анализа таблиц сопряженности с использованием критериев χ2 и Фишера в программе статистических расчетов Excel 2007.

В клинике онкологии им. В.М. Ефетова при выполнении гастрэктомии (в том числе с резекцией нижней трети пищевода) при петлевом варианте реконструкции и при реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по способу Ру применяется способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза конец в бок с окутыванием зоны анастомоза приводящим коленом тощей кишки. За основу взят способ Гиляровича, усовершенствованный В.М. Ефетовым.

Надежность предлагаемого пищеводно-кишечного анастомоза доказана многочисленными наблюдениями. Так, частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза после чрезбрюшинной гастрэктомии составляет 0,2%, после гастрэктомии с резекцией пищевода и формированием пищеводно-кишечного анастомоза в средостении  — 2,8%, после гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (когда проксимальная граница резекции пищевода достигает его средней части и формирование анастомоза осуществляется в плевральной полости) несостоятельность швов пищеводного анастомоза составляет 5,6±1,6%.

На восстановительном этапе после гастрэктомии приоритет в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта мы традиционно отдаем петлевому способу. При короткой брыжейке тонкой кишки, когда ее длина не позволяет свободно сформировать пищеводно-кишечный анастомоз в плевральной полости, реконструкцию пищеварительного тракта осуществляем на выделенной и пересеченной кишке по Ру.

При анализе жалоб больных разных групп в отдаленные сроки установлена различная частота клинических проявлений энтероэзофагеального рефлюкса (табл. 1).

Таблица 1. Частота симптомов энтероэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным жалоб больных

Не менее 1/3 больных, перенесших гастрэктомию, предъявляют жалобы на изжогу, отрыжку, чувство жжения за грудиной, при этом на протяжении первых 3 лет после операции частота этих жалоб существенно не меняется. С учетом того, что эти симптомы являются патогномоничными для энтероэзофагеального рефлюкса, полученные данные свидетельствуют о снижении частоты клинических проявлений рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод после формирования пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки.

Общими эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита у наблюдавшихся нами больных были отек слизистой пищевода, утолщение продольных и появление поперечных складок. Слизистая пищевода теряла блеск, становилась белесоватой. Такая эндоскопическая картина соответствовала рефлюкс-эзофагиту без нарушения целостности поверхностного эпителия. По мере прогрессирования заболевания на вершинах складок слизистой встречались округлые или продольные эрозии с налетом фибрина в области дна, в редких случаях имело место слияние эрозий, что соответствовало рефлюкс-эзофагиту с нарушением целостности эпителия.

В табл. 2 представлены эндоскопические проявления энтероэзофагеального рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод, визуальная картина которого соответствует эзофагиту различной степени выраженности.

Таблица 2. Частота рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным эндоскопического обследования больных

У 21 (84,0%) из 25 больных основной группы, у которых эндоскопическим методом был диагностирован рефлюкс-эзофагит, заболевание не сопровождалось нарушением целостности эпителия, в контрольной группе эта форма рефлюкс-эзофагита диагностирована у 26 (76,5%) из 34 больных. Эндоскопическая картина эрозивного рефлюкс-эзофагита встретилась у 4 (16,0%) больных основной и у 8 (23,5%) больных контрольной группы. Эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита у больных не было. Таких последствий рефлюкс-эзофагита, как стриктура пищевода, пептическая язва, пищевод Барретта (включая их осложненное течение в виде кровотечения или перфорации стенки пищевода) в ближайшем или отдаленном периоде наблюдения также не было.

Данные эндоскопических исследований несколько отличались от клинических проявлений рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод. Так, у меньшего числа больных, предъявлявших жалобы на изжогу, отрыжку и чувство жжения за грудиной, визуально диагностированы изменения слизистой пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита. У больных, которым в ходе реконструктивного этапа после гастрэктомии был сформирован резервуар для принимаемой пищи, эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита диагностировали реже.

Рефлюкс-эзофагит сопровождается комплексом гистологических признаков, отражающих фазы повреждения и репарацию тканей. Ни один из этих признаков не является патогномоничным, а диагноз устанавливают на основании клинико-патологического сопоставления следующих признаков:

1) эпителиальная гиперплазия, связанная с пролиферацией эпителия после начального повреждения: а) базально-клеточная гиперплазия; б) удлинение сосочков;

2) инфильтрация воспалительными клетками — наиболее важный критерий для диагностики рефлюкс-эзофагита: а) количество эозинофилов до 5 в поле зрения при большом увеличении; б) количество нейтрофилов до 5 в поле зрения при большом увеличении (см. рис. 1 и далее);

Рис. 1. Нейтрофильная инфильтрация многослойного плоского эпителия пищевода через 18 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

3) расширение межклеточных пространств (рис. 2);

Рис. 2. Расширение межклеточных пространств эпителия пищевода через 24 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

4) эрозии и язвы слизистой пищевода;

5) железистая метаплазия;

6) кишечная метаплазия;

7) дисплазия (рис. 3).

Рис. 3. Слабая дисплазия многослойного плоского эпителия пищевода через 36 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Кроме представленных признаков, имелись минимальные критерии — отек подслизистой, дистрофические и дискератотические изменения многослойного плоского эпителия (рис. 4).

Рис. 4. Дистрофические и дискератотические изменения многослойного плоского эпителия пищевода через 12 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

В табл. 3 представлены основные признаки, характеризующие структурные изменения слизистой пищевода в непосредственной близости к сформированному пищеводно-кишечному анастомозу при различных вариантах реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии.

Таблица 3. Частота структурных изменений в слизистой пищевода после гастрэктомии

Описательная характеристика отражает полуколичественный метод анализа относящихся к эзофагиту визуальных изменений, выявленных у 9 (36,0±9,6%) из 25 больных основной и у 16 (47,1±8,6%) из 34 больных контрольной группы в разные отдаленные сроки. Послеоперационный эзофагит как следствие энтероэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии в разные отдаленные сроки диагностирован с различной частотой у больных основной и контрольной групп. На протяжении первых 3 лет после гастрэктомии с формированием пищевого резервуара рефлюкс-эзофагит диагностирован у меньшего числа больных, чем после применения традиционного способа реконструкции пищеварительного тракта (табл. 4).

Таблица 4. Частота рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным морфологического исследования

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных основной группы энтероэзофагеальный рефлюкс и как следствие рефлюкс-эзофагит встречаются реже. При сопоставлении с рентгенологической картиной, демонстрирующей наличие в непосредственной близости к сформированному пищеводно-кишечному анастомозу газового пузыря как составного элемента созданного пищевого резервуара, обеспечивающего запирательный механизм не только в вертикальном положении больного, но и в положении Тренделенбурга, можно констатировать, что использование новой технологии реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии позволяет эффективно снизить риск развития рефлюкс-эзофагита.

Представленные клинико-инструментальные данные свидетельствуют о том, что при постановке диагноза необходимо использовать весь арсенал имеющихся методов обследования, не ограничиваясь только жалобами или данными эндоскопического исследования. У значительного числа больных, предъявлявших жалобы, соответствующие клинической картине рефлюкс-эзофагита, эндоскопическим методом диагноз подтвержден не был. В то же время лишь часть больных с характерной эндоскопической картиной воспалительных изменений слизистой пищевода имели характерные морфологические изменения, соответствующие эзофагиту. По мере увеличения периода после гастрэктомии клинические и морфологические проявления рефлюкс-эзофагита уменьшаются.

Применение новой технологии реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии, предусматривающей формирование пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу, является действенной мерой для профилактики энтероэзофагеального рефлюкса и способствует предупреждению послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, одним из проявлений нарушения функции пищеварительного тракта в первые 3 года после гастрэктомии является развитие у 30,4% больных энтероэзофагеального рефлюкса.

Эндоскопическая картина воспалительных изменений слизистой пищевода имеет место у 21,7% больных, а основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является морфологическое исследование биопсийного материала слизистой пищевода, дающее возможность верифицировать это осложнение у 8,7% больных, перенесших гастрэктомию.

Предлагаемая методика формирования пищевого резервуара после гастрэктомии способствует созданию в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу газового пузыря как одного из главных элементов функционального сфинктера кардии, выполняющего роль запирательного механизма и предотвращающего энтероэзофагеальный рефлюкс, тем самым снижая риск развития рефлюкс-эзофагита.