Воспаление под глазным протезом

    Нередко у пациентов, пользующихся глазными протезами, возникают осложнения в виде воспалительной реакции со стороны конъюнктивальной полости. По данным отечественных и зарубежных авторов, бактериальные конъюнктивиты составляют от 40,2 до 73% всех воспалительных заболеваний глаз [1, 2]. Наиболее частыми возбудителями данной патологии у взрослых являются бактерии, принадлежащие к группе грамположительных микроорганизмов – коагулазонегативные стафилококки, золотистый стафилококк, стрептококки. Реже встречаются грамотрицательные микроорганизмы [3]. Воспалительные заболевания глаз инфекционной природы продолжают оставаться актуальной офтальмологической проблемой [1, 4].

    Пациенты, пользующиеся глазными протезами – особая категория больных, у которых течение конъюнктивита может принять хронический характер, нередко с присоединением бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов и, зачастую, развитием аллергической реакции. Нашей задачей является обеспечить максимальную медицинскую и косметическую реабилитацию данных пациентов.

    Как известно, современные глазные протезы изготовляют из специальных материала-полметилметакрилата (пластмасса АКР-7). Стеклянные протезы (из силикатных стёкол) в настоящее время практически не изготовляются, но все же в нашей практике встречаются пациенты, которые ими пользуются. При их ношении со временем происходит выщелачивание стекла под влиянием жидкой среды конъюнктивальной полости, особенно в местах нанесения сосудов на склеру, и в результате образуются бороздки на поверхности протеза, что вызывает раздражении слизистой полости и развитие острого или хронического конъюнктивита.

    При пользовании протезов с гладкой поверхностью и закруглёнными краями, соответствующими конъюнктивальной полости размерами и формой, воспалительной реакции со стороны слизистой возникать не должно. Однако, конъюнктива часто может быть гиперемированной в виду контакта ее с протезом. Риск воспалительных осложнений повышается при ношении протезов с дефектами поверхности или при несоответствии размерам и конфигурации конъюнктивальной полости.

    Нельзя забывать, что для данной категории пациентов на первое место выступает косметическая сторона проблемы, а при наличии хронического воспалительного процесса в конъюнктивальной полости со слизисто–гнойным отделяемым, что нередко сопровождается зудом и ощущением сухости, пациенты находятся в состоянии постоянного физического и косметического дискомфорта [5]. К сожалению, рациональный выбор антибактериальных препаратов с учётом этиологии воспалительного процесса нередко бывает затруднён в виду отсутствия возможности проведения лабораторных методов исследования при первичном обращении пациента в поликлинику.

    В настоящее время антибиотики фторхинолонового ряда заняли центральное место в лечении глазных инфекций в связи с высоким числом устойчивых возбудителей к другим антибиотикам: гентамицину, тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину и др. Первое в отечественной литературе сообщение о местном применении фторхинолонов при глазной инфекции было опубликовано в 1991 г. [6]. Отличительным свойством фторхинолонов четвёртого поколения является их высокая эффективность в отношении основных возбудителей глазной инфекции, как грамотрицательных бактерий, так и грамположительных, что выгодно отличает их от фторхинолонов предыдущих поколений. Адекватно и рационально назначенная противомикробная и противовоспалительная, а при необходимости и противовирусная терапия позволяет решить еще и психологический аспект медицинской реабилитации данных пациентов.

    Цель

    Изучить особенности течения, диагностики и лечения конъюнктивитов у пациентов с анофтальмом.

    Материал и методы

    Под наблюдением в лаборатории глазного протезирования ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского» находилось 42 пациента с анофтальмом и различными степенями выраженности хронического воспалительного процесса конъюнктивы на стороне анофтальма: 23 (55,0%) мужчин и 19 (45,0%) – женщин в возрасте от 14 до 77 лет. Нами проводилось изучение возможных причин развития острых и хронических причин воспалительных изменений конъюнктивы при ношении пластмассовых и стеклянных протезов.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: сбор анамнеза (жалобы и субъективные ощущения больного, начало заболевания, время обращения к врачу, вид и продолжительность самостоятельного лечения до обращения к врачу и т.д.), биомикроскопия конъюнктивальной полости и глазного протеза, оценка выраженности воспалительного поражения краев век и слизистой по следующим признакам: гиперемия и отек слизистой оболочки, фолликулярная реакция конъюнктивы, наличие отделяемого (слизистого, гнойного, слизисто-гнойного). Для определения микрофлоры использовали метод бактериологической диагностики, который заключался в микроскопическом исследовании соскобов с конъюнктивы, а при необходимости и посевов со слизистой оболочки на чувствительность к антибиотикам. Данный вид исследования способствует назначению адекватной противомикробной терапии. Соскоб поверхностных слоев эпителия брали с конъюнктивы век и переходных конъюнктивальных складок после предварительной инстилляции анестетиков.

    Результаты и обсуждение

    Клинически воспалительный процесс конъюнктивы при анофтальме проявляется в виде выраженной гиперемии, фолликулярной реакции слизистой век и переходных складок, часто с развитием полипов, кистозных разрастаний в виде грануляций и появлением слизисто-гнойного отделяемого. У пациентов с нарушением режима замены протезов (в 27,3% случаев), в частности, носящих протезы более 5 лет, наблюдались выраженная гиперемия с образованием крупных фолликулов конъюнктивы сводов, нередко в сочетании со снижением секреции слезной жидкости, вследствие чего развивалась выраженная сухость слизистой с формированием спаек в области сводов, приводящих к сокращению полости и развитию симптомов анофтальмического синдрома. Было отмечено, что у пациентов, страдающих такими общими заболеваниями, как сахарный диабет, системная красная волчанка и т.п., склонность к развитию конъюнктивитов увеличивается.

    В ходе исследования мы отметили, что пластмассовые протезы меньше стеклянных подвержены разрушающему действию жидкой среды полости. Отрицательное воздействие их на конъюнктиву проявляется при наличии дефектов на поверхности протеза или при несоответствии размеров и формы конфигурации полости. Данный фактор имеет большое значение в развитии воспалительной реакции со стороны конъюнктивы, так как при использовании протеза большого размера глазная щель расширена, моргание затруднено, нередко отмечается лагофтальм и имеется обильное гнойное отделяемое (в 12,3% случаев). При ношении же протезов маленького размера, не соответствующего конфигурации полости, глазная щель сужена, протез может переворачиваться, в свободном пространстве за ним скапливается отделяемое.

    У всех пациентов были взяты соскобы из конъюнктивальной полости на микрофлору, в результате исследования которых была обнаружена выраженная иммунная реакция (у части пациентов с аллергическим компонентом – 13,8%), наличие банальной микрофлоры и клеток дрожжеподобного грибка у превалирующего большинства пациентов (71,5%), а также большое количество слизи и детрита (14,7%), присутствующих в конъюнктивальной полости. При проведении посевов для определения роста микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, в большинстве случаев обнаруживался скудный рост золотистого стафилококка. Была установлена высокая чувствительность к антибиотикам группы фторхинолонов 4 поколения – моксифлоксацину.

    Лечение пациентов с воспалением конъюнктивы при анофтальме требует назначения антибиотиков широкого спектра действия в соответствии с данными антибиотикограммы. Мы проводили комплексное лечение, которое включало назначение антибактериальной, противовирусной, антиаллергической и противовоспалительной терапии. В качестве базовых препаратов в антимикробной терапии применяли глазные капли – окомистин (антисептик) и моксифлоксацин (вигамокс). Окомистин обладает выраженным вирулицидным, фунгицидным и бактерицидным эффектами и является хорошим синергистом в отношении других антибактериальных препаратов. Моксифлоксацин (вигамокс) обладает более высокой, чем предыдущие поколения фторхинолонов, активностью против грамположительных кокков, микоплазм и хламидий, хорошо действует на синегнойную палочку. В качестве противовирусного препарата назначали актипол, представляющий собой индуктор эндогенных интерферонов и обладающий иммуномодулирующим действием.

    Следует отметить, что у пациентов с анофтальмом часто присутствует недостаточность слезы, что при ношении протеза создает неприятные ощущения при моргании, чувство его «залипания» (в 27,4% случаев). Следовательно, пациенты данной группы нуждаются в постоянной слезозаместительной терапии. Для устранения симптомов сухости назначали увлажняющиеся препараты (преимущественно в виде гелей или суспензий), предотвращающие быстрое испарение влаги с поверхности протеза.

    В случае наличия выраженного воспалительной и аллергической реакции процесса, назначали противовоспалительные средства (нестероидные или стероидные препараты).

    На фоне проводимого лечения все пациенты отмечали уменьшение неприятных ощущений при ношении протеза, также уменьшение отделяемого уже на 3-4 сутки после начала лечения. К концу первой недели уменьшались отек и гиперемия слизистой, снижение фолликулярной реакции конъюнктивы. Очень важно, что пациенты, пользующиеся глазными протезами, в дальнейшем постоянно должны соблюдать определённые санитарно-гигиенические требования, а именно: регулярно проводить туалет конъюнктивальный полости, обрабатывать протез и полость в водном растворе 0,05% хлоргексидина или мирамистина.

    Заключение

    Для достижения хороших результатов в комплексном лечении хронических конъюнктивитов при анофтальме важно проведение лабораторных исследований для определения причины воспалительного процесса с последующим назначением рациональной терапии, включающей адекватное антибактериальное, противовоспалительное и противовирусное лечение. Это позволяет получить быстрый и хороший клинический эффект, способствует купированию воспалительного процесса и сокращению сроков реабилитации данной группы пациентов.