Воспаление слизистой оболочки полости носа и глотки у детей

Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается кашлем, болями, першением или дискомфортом в горле.

Фарингит может развиваться в различных отделах глотки (мышечной трубке, соединяющей пищевод с гортанью) — носо-, рото- и гортаноглотке. Возможно самостоятельное протекание заболевания, однако чаще фарингит сочетается с воспалением миндалин — тонзиллитом (острым и хроническим). Такое заболевание называется тонзиллофарингитом. У детей фарингит часто протекает в виде назофарингита (воспаления слизистых оболочек носовой полости и глотки) и проявляется как ОРВИ [2].

Причины фарингита:

1. Инфекционные:
2. Вирусы вызывают 85-95 % острых фарингитов у взрослых и 70 % у детей в возрасте 5-15 лет [6]. Среди них — риновирусы (на первом месте) [2], аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, бокавирус, метапневмовирус [8]. В последнее время при фарингите выявляют вирус Коксаки и возбудителей герпес-вирусных инфекций: вирус Эпштейна — Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.
3. Бактерии становятся причиной острых фарингитов в 5-15 % случаях у взрослых и в 20-30 % случаях у детей [6]. Среди них стрептококки, гемофильная палочка, микоплазма и хламидофила [1][8].
4. Грибы (в основном рода Кандида).
5. Неинфекционные:
6. Ослабление иммунитета, вызванное переохлаждением, стрессом и другими причинами.
7. Воздействие на слизистую повреждающих факторов — горячего воздуха и пищи, пара, длительного разговора на холоде [3], пыли, активного и пассивного курения, химических веществ, травм (инородное тело или хирургическое вмешательство).
8. Аллергия, как правило, проявляется аллергическим ринофарингитом, потому что слизистая полости носа и носоглотки выстлана одинаковым эпителием и процесс затрагивает обе области [14].
9. Кариес и хронические или рецидивирующие заболевания носоглотки, приводящие к дыханию через рот.
10. Злоупотребление препаратами для лечения насморка.
11. Заболевания внутренних органов — болезни желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), сахарный диабет, хронические заболевания сердца, лёгких печени, почек, которые приводят к застою в венозной системе, нарушению кровообращения, сухости и атрофии слизистой оболочки глотки.

Согласно исследованиям, проведённым в Великобритании, ежегодно диагноз ангины или острого фарингита ставят 9 из 100 человек, обратившихся к врачу[13]. Хроническим фарингитом мужчины болеют чаще, чем женщины [2].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого фарингита:

• Боль в горле. Характерно, что при проглатывании слюны боль сильнее, чем при приёме пищи [2]. Возможно распространение боли в область уха.
• Чувство саднения, дискомфорта, ощущение зуда, першения или жжения в горле.
• Покашливание, возможен сильный навязчивый кашель, вплоть до пароксизмов — внезапный приступ кашлевых толчков, перемежающийся со спастическим вдохом. Кашель усиливается ночью во время сна и часто связан со стеканием слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром). У детей этот синдром может приводить к появлению свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [10].
• Повышение температуры, недомогание, интоксикация, увеличение регионарных лимфоузлов.
• При осмотре ротоглотки видна гиперемия, сухость задней стенки глотки, краснота и отёчность мягкого нёба, язычка, нёбных дужек, увеличенные лимфоидные фолликулы в виде красных зёрен, иногда стекание вязкой желтоватой слизи. При стрептококковом поражении характерна яркая отграниченная гиперемия мягкого нёба и язычка. При герпетических инфекциях возможно появление на слизистой пузырьков, а после их вскрытия — эрозий.

Иногда, особенно у детей, симптомы фарингита сочетаются с ринитом, ларингитом и являются проявлением ОРВИ или других вирусных инфекций (кори, краснухи, ветряной оспы).

Выделяют три формы хронического фарингита: катаральную, гипертрофическую, атрофическую и грибковую [2].

Катаральная форма в детском возрасте связана с хронической инфекцией в лимфоаденоидном аппарате глотки [14]. При обострении симптомы те же, что при остром фарингите. В период ремиссии отмечается сухость, покашливание, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, першение. При осмотре видна красная отёчная слизистая, застойная гиперемия, инъекция сосудов (их расширение и гиперемия). Иногда выделяется слизистый или слизисто-гнойный секрет. Лимфоидные фолликулы выглядят как гранулы красноватого цвета размером до 5-7 мм [2].

Гипертрофический (гранулёзный) фарингит проявляется мелкими узелками или гранулами на слизистой оболочке глотки. При этом обычно першит горло, выделяется слизь и пациента мучает сухой кашель.

При атрофическом фарингите больного беспокоит сухость, першение и сухой кашель. При осмотре слизистая оболочка глотки истончена, сухая, бледная или розовая. Могут появиться корочки или подсыхающая слизь [3]. К атрофической форме может привести хронический фарингит или патология может быть одним из симптомов системного дистрофического заболевания ЖКТ [14]. Также она может быть вызвана нарушением функции слизистой оболочки глотки при постоянном дыхании через рот и (или) воздействием на слизистую оболочку раздражающих факторов, например пыли и химических веществ [3].

Катаральный фарингит может переходить в стадию гипертрофического и закончиться суб- или атрофическим фарингитом.

Иммунная система слизистых — это защитные механизмы слизистых оболочек, формирующие барьер, который предохраняет организм от болезнетворного воздействия патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Клетки эпителия слизистой оболочки имеют рецепторы для распознавания чужеродных веществ и способны регулировать иммунный ответ [9]. Когда на слизистой оболочке начинают развиваться патогенные микроорганизмы, включаются защитные факторы иммунной системы. В результате происходит высвобождение свободных радикалов — молекул, вырабатываемых клетками тела в ответ на действие токсинов, вирусов, бактерий или грибов. Они содержат лишний кислород и с помощью окисления уничтожают нежеланных захватчиков. Однако после образования свободных радикалов для собственной защиты клетки тела и сами становятся мишенью[13]. Развивается воспаление, которое имеет несколько стадий:

• повреждение (альтерация);
• нарушение движения крови по сосудам с экссудацией (выходом жидкой части крови через сосудистую стенку в воспалённую ткань) и отёком;
• миграция лейкоцитов в очаг воспаления;
• восстановление и замещение повреждённых тканей (пролиферация)[11].

В ответ на повреждение выделяется большое количество медиаторов воспаления (биогенные амины, цитокины, факторы системы комплимента, простагландины Е и т. д.) [11]. В результате повреждаются межклеточные контакты, нарушается целостность структуры эпителия, что приводит к нарушению его функции. Повышается деятельность бокаловидных клеток, вырабатывающих защитную слизь. Изменяется состав и характер слизи — она становится более вязкой. Нарушается функция реснитчатого эпителия вследствие залипания его ресничек в вязкой слизи или их гибели. Соответственно, нарушается мукоцилиарный клиренс — естественный механизм очищения дыхательных путей. В норме он обеспечивает очистку дыхательных путей с помощью продвижения слизи в определённом направлении, как бы выметая налипшие на неё микроорганизмы, пыль и другие чужеродные агенты. В результате не выполняется очищающая и обезвреживающая функция эпителия. Эти изменения приводят к дополнительной колонизации микроорганизмами и воспалению [9].

По течению заболевания фарингиты подразделяются на два вида:

• острые;
• хронические.

По этиологическому фактору: 

• инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);
• неинфекционные (аллергические, травматические и вызванные воздействием раздражающих факторов).

По характеру изменений в слизистой оболочке:

• катаральный (простой), сопровождающийся длительным поверхностным воспалением;
• гипертрофический, при котором происходит утолщение всех слоев глоточной стенки, а также гипертрофия лимфоидных фолликулов;
• атрофический с уменьшением числа слизистых желёз, истончением, сухостью и повышенной травмируемостью стенок глотки;
• субатрофический (начальная стадия атрофического) reference:2].

Стадии развития фарингита тесно связаны с фазами воспаления.

1. Инкубационный период наблюдается при инфекционных заболеваниях и связан с размножением микроорганизмов на слизистой оболочке. В этот период симптомы отсутствуют.
2. Продромальный — начальный период заболевания, когда ещё нет специфических симптомов, диагноз поставить невозможно, но человек может испытывать дискомфорт, недомогание, покашливание. Период болезни соответствует фазе альтерации (повреждения слизистой).
3. Стадия разгара соответствует фазе экссудации и отёка. Появляются общие и местные симптомы.
4. Стадия разрешения начинается в периоде пролиферации воспалительного процесса — воспаление уменьшается, симптомы заболевания постепенно исчезают. Восстанавливаются повреждённые ткани, сосуды, нервные волокна. В итоге воспалительный процесс завершается, наступает клиническое выздоровление, но после этого требуется ещё 4-8 недель для полного восстановления структуры слизистой оболочки [9].

В течении хронического фарингита выделяют периоды обострения и ремиссии. Стадии развития соответствуют изменениям слизистой оболочки. Так, катаральный фарингит может переходить в стадию гипертрофического и закончиться суб- или атрофическим фарингитом.

Изолированный фарингит, как правило, не имеет осложнений. Но в ряде случаев, особенно при инфекционном воспалении глотки и/или нёбных миндалин, возможны осложнения

Местные осложнения возникают на 4-6 день болезни и связаны с вовлечением в воспалительный процесс лимфоидной ткани глотки, возникновением гнойных очагов и распространением инфекции по лимфатическим и венозным путям за пределы глотки. К таким осложнениям относятся [7]:

• Синусит — воспаление придаточных пазух носа, которое сопровождается длительной заложенностью носа, выделениями слизисто-гнойного характера, головной болью, повышением температуры и чувством напряжения в области воспалённых пазух.
• Отит — воспаление среднего уха, проявляется пульсирующей болью в ухе, повышением температуры, чаще встречается у детей грудного и младшего возраста в связи с анатомо-физиологическими особенностями верхних дыхательных путей [1].

• Заглоточный абсцесс — воспаление лимфоидной ткани заглоточного пространства, возникает у детей в возрасте до двух лет [1]. Это связано с тем, что лимфоидная ткань в заглоточном пространстве хорошо развита у детей именно этого возраста, затем она подвергается инволюции и к 5-6 года полностью исчезает. Клинические проявления: острое начало, повышение температуры, затруднённое глотание, наклон головы в больную сторону. При осмотре отмечается гиперемия, куполообразное выбухание и отёк задней стенки глотки.
• Паратонзиллярный абсцесс — гнойное воспаление тканей, окружающих нёбную миндалину. Возникает через несколько дней после перенесённого фаринготонзиллита [1][3]. Симптомы: повышенная температура, боль в горле, больной не может открыть рот и проглотить пищу, возможен наклон головы в больную сторону, болезненность и увеличение лимфоузлов. При осмотре на стороне поражения отмечается увеличение, отёк и гиперемия нёбной миндалины, которая выпячивает нёбную дужку. Язычок смещается в здоровую сторону.

• Шейный лимфаденит — увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, возможно покраснение и повышение температуры кожи над ними. Иногда повышается температура тела.
• Общие осложнения — гломерулонефрит, ревматическая лихорадка, тонзилогенный сепсис. Их чаще всего вызывает бэта-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) через две недели от начала заболевания [7].

Диагностику проводят на основании жалоб, анамнеза, клинической симптоматики и дополнительных методов обследования. Последнее помогает выявить возбудителя и правильно подобрать лечение, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

При симптомах фарингита проводят следующие исследования:

• общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
• общий анализ мочи (для исключения осложнения со стороны почек);
• мазок из зева на дифтерию (берётся, если есть проявления тонзиллофарингита с налётами на миндалинах);
• бактериологическое исследование мазка из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Для выявления вирусных, микоплазменных и хламидийных возбудителей применяют метод определения антигенов в мазках из носо- или ротоглотки (ПЦР).

Очень важно своевременно выявить бета-гемолитического стрептококка (БГСА), поскольку этот микроорганизм опасен своими осложнениями. Для этого проводится экспресс-диагностика с помощью стрептатеста [4]. Тест делают во время приёма, результат готов через 5 минут.

В случае отрицательного результата, но при наличии характерной для стрептококковой инфекции клинической картины, рекомендуется взятие мазка на посев с поверхности нёбных миндалин и задней стенки глотки. Однако ответ будет готов только через несколько дней. Также для выявления БГСА можно использовать иммуносерологическую диагностику (определение титра антистрептолизина в анализе крови), но это более трудоёмкий инвазивный метод.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими болезнями:

• инфекционные заболевания, при которых фарингит является одним из симптомов — дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, корь, ветряная оспа, туляремия, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция[7];
• синдромы Шегрена и Пламмера — Винсона — это системные неинфекционные заболевания с поражением нескольких органов, требующие специального лечения;
• новообразования и спондилёз шейного отдела позвоночника;
• фарингиты, возбудителями которых является специфическая флора (туберкулёз, сифилис) [1].

Лечение фарингита начинается с организации режима и питания:

• щадящий режим с достаточным количеством сна;
• создание условий для нормального функционирования слизистой оболочки — прохладный влажный воздух, исключение активного и пассивного курения, контакта с пылью и раздражающими веществами;
• диета с исключением острой и грубой пищи;
• тёплое питье, щелочные полоскания и ингаляции [12].

Иногда уже эти меры приводят к улучшению состояния. По назначению врача, чтобы уменьшить симптомы фарингита, вызванные воспалением, используются комплексные средства в виде таблеток, аэрозолей, полосканий:

• антисептики (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, препараты йода, экстракты растений и др.);
• иногда антибиотики (грамицидин);
• противовоспалительные средства (кетопрофен);
• местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол) [13].

Выбор препаратов велик, однако избыточное применение может привести к подавлению нормальной микрофлоры глотки, снижению местного иммунитета, аллергическим реакциям, повреждению слизистой оболочки, кроме того, не доказана их эффективность при вирусных инфекциях [7]. При микозах используют местные антимикотические средства (ко-тримоксазол, пимафуцин, 2 % щёлочной раствор). Если не помогает местная терапия, назначают противогрибковые антибиотики (амфотерицин В) или специальные противомикотические средства (кетоконазол, микогептин, флуконазол).

Для снижения температуры назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол).

При бактериальных возбудителях, особенно при БГСА (бета-гемолитическом стрептококке группы А), назначают системную антибиотикотерапию. Препаратами выбора являются антибиотики группы полусинтетических пенициллинов (амоксициллин). Часто болеющим детям, у которых на слизистой присутствует разнообразная патогенная флора назначают защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота). При выявлении микоплазмы или хламидий антибиотики назначают, когда процесс спускается в бронхи и лёгкие или заболевание приобретает затяжное течение [7]. Применяют антибиотики группы макролидов (азитромицин, кларитромицин).

Вирусные фарингиты не требуют антибактериальной терапии.

Прогноз благоприятный. При правильном и своевременном лечении и неосложнённых формах острого фарингита выздоровление наступает через 7-10 дней. При хроническом фарингите адекватная регулярная терапия и строгое выполнение профилактических мер способствует длительной ремиссии [3].

Меры профилактики:

• укреплять общий иммунитет — соблюдать режим дня, закаливаться, делать гимнастику;
• полноценно и рационально питаться, исключить острую, слишком холодную или горячую пищу;
• лечить заболевания, приводящие к постоянной заложенности носа, а также общие патологии, способствующие развитию фарингита;
• своевременно обращаться к врачу и не заниматься самолечением;
• для предотвращения фарингитов у детей грудного и младшего возраста избегать общения с больными и укреплять здоровье окружающих ребёнка родственников;
• проводить операции по удалению лимфоидной ткани (тонзилэктомия, аденотомия) по строгим показаниям, когда консервативные методы лечения исчерпаны;
• соблюдать гигиену полости рта — профилактически посещать стоматолога два раза в год и своевременно лечить зубы;
• исключить активное и пассивное курение;
• проходить санаторно-курортное лечение в местности с влажным морским воздухом.

В последние годы важную роль в профилактике фарингитов и их осложнений играет вакцинация от пневмококковой инфекции. Она помогает бороться с хроническими очагами инфекции в носоглотке и способствует восстановлению местного иммунитета [4].

В России с 2014 года вакцинация от пневмококковой инфекции включена в национальный календарь. Рекомендуется начинать иммунизацию с вакцины «Превенар 13», так как именно она охватывает наибольшее количество активных серотипов возбудителя. Исследования, проведённые в 2015 году, показали, что вакцина эффективна в 90-100 % случаев в отношении основных серотипов пневмококка [4]. Кроме того, при массовой иммунизации детей раннего возраста формируется местный иммунитет слизистой оболочки и снижается уровень носительства пневмококка в носоглотке. В результате прерывается путь передачи патогена, что предупреждает возникновение пневмококковой инфекции у населения. Таким образом, профилактические меры позволяют снизить количество заболеваний и предупредить возникновение хронических форм.