Воспаление слизистой оболочки полости рта и пищевода

Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов занимают видное место среди проблем как стоматологии, так и гастроэнтерологии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает особое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Актуальность проблемы ГЭРБ связана с высокой распространенностью среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля [1, 6].

Введение

Большое внимание клиницистов привлекает связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и патологией других органов и систем. Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми масками ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и, соответственно, отсутствию у пациентов адекватной терапии. Это, в свою очередь, сказывается на прогнозе заболевания и качестве жизни больных. К числу важнейших «масок» заболевания следует отнести «кардиологическую», «легочную», «оториноларингологическую», «стоматологическую» [2, 3].

В настоящее время известно, что ГЭРБ может являться пусковым механизмом развития болевого синдрома в грудной клетке с неизмененными коронарными артериями, бронхиальной астмы, хронического бронхита, повторных пневмоний, возникающих в результате аспирации желудочного содержимого, пневмофиброза, абсцесса легкого, ларингита с хронической охриплостью, фарингита с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки, язв, гранулем голосовых связок, а также провоцировать появление изменений в полости рта [2, 5].

Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения
Проявлению ГЭРБ в полости рта уделяется особое внимание. Полость рта является началом пищеварительного тракта, а слизистая оболочка — важной составляющей анатомо-физиологических связей различных органов желудочно-кишечного тракта. При патологии органов пищеварения изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действия различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известны, но тем не менее желудочная кислотность была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. Howden G. F. (1971) впервые описал так называемую стоматологическую маску ГЭРБ [8].

Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей ротовой полости.

Чрезвычайно актуальной представляется проблема диагностики и дальнейшего выбора рациональной терапии стоматологических проявлений ГЭРБ, целью которой должно являться купирование симптомов, лечение РЭ, профилактика осложнений заболевания и улучшение качества жизни больного.

Учитывая недостаточную изученность данной проблемы, противоречивость имеющихся сведений и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности по этому вопросу, нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение клинических особенностей стоматологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено обследование 50 пациентов с диагнозом ГЭРБ, у которых были отмечены изменения в полости рта, характерные для данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования.

Стоматологическое обследование пациентов включало: обследование мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов. При обследовании твердых тканей зубов особое внимание уделяли наличию эрозии эмали зуба.

Всем пациентам после проведения первичного стоматологического обследования проводилось лечение ГЭРБ в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [4].

Описание клинических наблюдений

В ходе клинического исследования у больных отмечались жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также жалобы со стороны полости рта. Следует отметить, что частота встречаемости большинства анализируемых стоматологических жалоб была достоверно выше по сравнению с частотой эзофагеальных симптомов.

При проведении 24-часового рН-мониторирования пищевода до проведения лечения ГЭРБ наблюдалось увеличение общего количества гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки с 64+6,1 до 115+11,1 (р<0,05), закисление пищевода с увеличением степени тяжести заболевания.

При проведении полного стоматологического обследования у 57 % пациентов был диагностирован эксфолиативный хейлит сухой формы в виде чешуек, трещин на красной кайме. Ангулярный хейлит на момент осмотра отмечен у 62 % обследуемых (рис. 1).

Трещины на красной кайме и ангулярный хейлит достоверно чаще встречались у больных с более тяжелыми формами ГЭРБ (р<0,05). Отек слизистой оболочки полости рта был отмечен у 90,4 % больных. Отпечатки зубов по линии их смыкания на слизистой оболочке щек были отмечены у 73,9 %. У 4 % пациентов наблюдалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки в виде бляшек (рис. 2).

У 4,6 % больных отмечалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки в виде папул, образующих рисунок. При этом элементы поражения локализовались на слизистой оболочке щек и в ретромолярной области. Изменения были отмечены у больных с эрозивной формой ГЭРБ длительностью более 7 лет.

Налет, покрывающий всю поверхность языка, отмечен у 37,6 %. Десквамативные изменения слизистой оболочки языка нами диагностированы у больных ГЭРБ различной степени тяжести. У 8,3 % больных с НЭРБ были выявлены очаги десквамации на спинке языка. У 13,2 % больных участки десквамации располагались на спинке языка и имели вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров (рис. 3).

Из опроса пациентов было отмечено, что в период обострения основного заболевания размер очага поражения увеличивался в размере, а в период ремиссии мог полностью исчезнуть. У 9,5 % больных наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита. У 25,1 % больных с эрозивной ГЭРБ были отмечены обширные участки десквамации языка, располагающиеся справа и слева от средней линии языка, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком (рис. 4).

При первичном осмотре твердых тканей зубов у всех больных отмечалось поражение твердых тканей зуба кариозным и некариозным процессом. Особое внимание мы уделяли наличию некариозных поражений, а именно эрозии эмали зуба.

Эрозию эмали оценивали по системе оценки эрозии Eccless and Jenkins (1974), основанной на внешних симптомах и включающей оценку потери характерных черт поверхности зуба и глубины повреждений для поверхности каждого исследуемого зуба [7]. Использование этой системы позволило нам быть последовательными при оценке полученных результатов обследования. Если у одного обследуемого встречались различные степени тяжести эрозии на разных зубах, нами регистрировалась наиболее тяжелая форма эрозии эмали зубов.

В ходе проведенного обследования у 77,3 % больных ГЭРБ была диагностирована эрозия эмали различной степени тяжести (рис. 5).

Повышенная чувствительность была достоверно отмечена у 51,1 % обследуемых. Следует отметить, что у больных с наиболее тяжелой формой ГЭРБ достоверно чаще встречались эрозии эмали III степени по Eccles.Это может быть связано с длительностью течения основного заболевания, а также с количеством и длительностью кислых рефлюксов. Таким образом, можно отметить, что тяжесть поражения твердых тканей зуба зависела от степени тяжести ГЭРБ.

Повышенная стертость зубов с нарушением их структуры, увеличенная резцовая прозрачность, вогнутость режущего края передней группы зубов, округление резцовых краев, незначительная потеря эмали с небной поверхности резцов и клыков верхней челюсти были обнаружены у 15,9 % пациентов. Повреждения чашеобразной формы с обнажением дентина менее чем на 1/3 были отмечены на небной поверхности передней группы зубов верхней челюсти, а кроме того, была отмечена стертость на окклюзионной поверхности в области бугров моляров и премоляров верхней и нижней челюсти у 5,7 % пациентов.

При назначении антирефлюксной терапии больным с ГЭРБ, имеющим изменения в полости рта, была получена редукция эзофагеальных жалоб, достоверно снизилось количество проявлений на слизистой оболочке полости рта и языка. Купирование изжоги как наиболее типичного симптома ГЭРБ было наиболее выраженно в первые дни лечения. При оценке на пятый день лечения 59 % больных не имели изжоги.

изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно связаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания
На фоне проведенной терапии ГЭРБ и местного лечения было отмечено улучшение состояния красной каймы губ, отсутствие корочек, ангулярного хейлита, уменьшение отечности слизистой оболочки полости рта, отсутствие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек, уменьшение отечности языка, уменьшение очагов десквамации на языке в размерах. Все больные отмечали исчезновение чувства жжения и ошпаренности языка, которое проходило одновременно с исчезновением изжоги. При осмотре твердых тканей зубов у больных ГЭРБ после проведенной антирефлюксной терапии нами не отмечено никакой динамики процесса в сравнении с начальным исследованием.

Можно отметить, что купирование симптомов со стороны слизистой оболочки полости рта было наиболее отчетливо. Это подтверждает существование взаимосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и изменениями слизистой оболочки полости рта и языка.

Заключение

Обследование пациентов показало, что изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно взаимосвязаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания. У больных с эрозивной ГЭРБ отмечены наиболее тяжелые изменения в полости рта в сравнении с группой больных НЭРБ: эрозия эмали зуба III степени по Ecless, гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки полости рта, десквамативные изменения языка.

Проведенное нами клиническое обследование пациентов позволило сделать вывод, что эрозия эмали зуба является наиболее часто встречающейся (77,3 %) патологией при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Правильная и своевременная диагностика изменений, происходящих в полости рта, выбор современных средств терапии и особенности ее проведения при ГЭРБ являются актуальными вопросами практической стоматологии. В связи с этим больным с ГЭРБ нами рекомендовано обязательное посещение врача-стоматолога 1 раз в 3—6 месяцев с целью тщательного осмотра полости рта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. — М.,2009. — 84с.
2. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Болезни пищевода и желудка. — М., 2010. — 143 с.
3. Лапина Т. Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов // Фарматека. — 2003; 10: 10—15.
4. Маев И. В., Трухманов А. С. Клинико-функцио­нальная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // РЖГГК. — 2004; 5: 22—30.
5. Рощина Т. В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003; 1: 27—30.
6. Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // РМЖ. — 2001; 3 (1): 19—25.
7. Filler S.J., Lazarchik D.A. Tooth erosion: an unusual case. Gen Dent 1994;42:568—569.
8. Howden G.F. Erosion as the presenting symptom in hiatus hernia. Br. Dent. J 1971;131:455—456.