Воспаление слюнной железы после радиойодтерапии

В.А. Коваленко1,  А.В. Копчак1, А.Е. Коваленко2

ПОСТЛУЧЕВЫЕ СИАЛОЗОАДЕНИТЫ У ПАЦИЕНТОВ  С ПАПИЛЛЯРНЫМИ КАРЦИНОМАМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. – член-корр. НАМН Украины В.А.Маланчук) Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, Киев; 2отдел хирургии желез внутренней секреции (зав. – проф. А.Е.Коваленко) ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко НАМН Украины», Киев.

            Ключевые слова: папиллярная карцинома щитовидной железы, терапия радиоактивным I131 , постлучевой сиалозоаденит.

            Введение

            Актуальность проблемы лечения высокодифференцированных тиреоидных карцином у населения Украины сохраняется, несмотря на 28 лет, прошедших после аварии на Чернобыльской АЭС. Радиационно-индуцированные папиллярные карциномы обладают высоким биологическим потенциалом злокачественности, что обуславливает радикальный протокол их лечения, основанный на выполнении тиреоидэктомии с диссекцией лимфатических коллекторов шеи и последующим проведением аблативной терапии изотопами I131 [1, 7].

            Наравне с тиреоидной тканью, способностью концентрировать радиоактивный йод обладают многие другие ткани и органы человека: слюнные железы, слизистая желудочно-кишечного тракта, гонады, лактирующая молочная железа.

            Особенно интенсивно изотопы I131 накапливаются в ткани слюнных желез (Рисунок 1). При этом в результате поглощения значительных доз радиоактивного излучения в железах может развиваться комплекс структурных и функциональных нарушений, проявляющихся выраженной дисфункцией в ближайшие и отдаленные сроки после радиойодтерапии. Эти осложнения у некоторых пациентов могут отмечаться длительное время, приводя к снижению качества жизни и затрудняя полноценную реабилитацию [2, 4, 5].

            Эффект воздействия радиоактивного йода на ткань слюнных желез был выявлен более 40 лет назад [3]. Дисфункция слюнных и слезных желез (Sicca-синдром) имеется у трети больных, получивших терапию I131, и у большинства носит транзиторный характер [2]. В раннем периоде после облучения непосредственные побочные эффекты применения радиоактивного йода встречаются достаточно часто (более 90%). Пациенты испытывают сухость во рту, припухлость в области слюнных желез, искажение вкусовой чувствительности. У 18% пациентов развивается выраженная ксеростомия или явления острого сиалоаденита [6]. При этом околоушные железы поражаются чаще по сравнению с поднижнечелюстными и подъязычными железами. Эти симптомы, как правило, носят транзиторный характер и самостоятельно купируются в промежутке от нескольких часов до 2-3-х дней. Однако, в ряде случаев, жалобы носят более длительный характер, а те или иные нарушения со стороны слюнных желез сохраняются в течение 2 лет и более [5, 8].

            Воздействие радиоактивным йодом, ряд авторов рассматривают, как пусковой механизм развития дисфункции и хронического воспалительного процесса в слюнных железах, что в последующем приводит к развитию осложнений: потере остроты вкуса, развитию ксеростомии, нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, заболеваниям зубов и пародонта [6, 8]. Так у пациентов, которым проводилась терапия I131, наблюдался значительный рост интенсивности кариеса зубов, связанный с изменением микробиоциноза полости рта на фоне радиационно индуцированной ксеростомии [5].

            Поскольку число пациентов, проходящих терапию радиоактивным йодом по поводу папиллярных карцином щитовидной железы в Украине, за последние годы неуклонно возрастает, проблема профилактики и лечения, постлучевых сиалопатий приобретает особое значение. В связи с этим целью проведенного исследования явилось изучение влияния радиоактивного излучения изотопами I131 у пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы на состояние и функцию слюнных желёз, полости рта, зубов и пародонта.

            Материал и методы

            В работе представлены результаты обследования 42 пациентов с признаками дисфункции слюнных желез после перенесенной терапии радиоактивным йодом по поводу папиллярной тиреоидной карциномы. Среди  пациентов преобладали лица женского пола (80%). Возраст больных варьировал от 25 до 67 лет и в среднем составил 48,7 ±  2,3 лет.

            Всем пациентам ранее была произведена тиреоидэктомия, дополненная диссекцией лимфатических коллекторов шеи, с последующим лечением радиоактивным I131  в аблативной дозе 100-150 mCi. Пациенты обследовались в сроки от 1 месяца до 3-х лет после проведения программы радикального лечения.

            В ходе исследования проводился физикальный осмотр слюнных желез и состояния полости рта в целом. При этом оценивали структуру и функцию больших слюнных желёз по степени их увеличения, болезненности, наличию уплотнений и состоянию выводных протоков, характеру выделяемой слюны, а также наличию признаков ксеростомии. Также проводилось исследование секреторной активности больших слюнных желез при мануальной и вербальной стимуляции.

            Структурные изменения паренхимы околоушных и подчелюстных слюнных желез оценивали на основании данных ультразвуковой диагностики, которое проводили на аппарате Toshiba-240 датчиком с частотой 7,5 MHz в режиме реального времени. При этом изучали размеры и форму слюнных желез, их топографоанатомические особенности, а также характер диффузных и локальных изменений плотности железистой ткани. Исследовали эхогенность, эхоструктуру околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, а также наличие или отсутствие в них дополнительных образований.

            Состояние слизистой оболочки полости рта оценивали на основании осмотра, обращая внимание на степень ее увлажнения, наличие гиперемии, налетов, а также других элементов поражения. Стоматологический статус пациентов изучали на основании индексной оценки частоты и интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ); состояния гигиены полости рта (OHI-S) (J.C. Green, J.R. Vermillion) (1964) и тканей пародонта (РМА).

            С целью оценки функционального потенциала слюнных желез, подвергшихся радиационному воздействию, проводилось исследование слюны пациентов кристаллографическим методом. Суть его состоит в анализе кристаллизации, образующихся при высушивании различных биологических жидкостей и изучении кристаллов, полученных при действии кристаллообразующего вещества (CuCl2) на биосубстрат. Группой обследуемых были 15 пациентов, подвергшихся аблативной терапии изотопами I131 по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы. Забор слюны осуществлялся с помощью мини пипетки возле устья выводного протока околоушной слюнной железы с последующим нанесением на предметное стекло. Оценку минерализующего потенциала слюны проводили по методике П.А.Леуса (1977) согласно типам кристаллообразования, используя каплю c наиболее выраженным кристаллообразованием препарата по 6–бальной шкале.

            Полученные данные вносились в специально разработанную унифицированную карту и в последующем использовались для статистического анализа.

            Результаты и обсуждение

            Результаты проведенного исследования показали, что воздействие изотопов радиоактивного йода у пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу папиллярной тиреоидной карциномы, вызывает у большинства обследованных больных структурные и функциональные изменения слюнных желез, которые сопровождаются клиническими проявлениями различной степени выраженности, как в ранний, так и в отдаленный период. 

            Транспорт I131 в слюну осуществляется всеми слюнными железами, однако околоушные слюнные железы оказались более чувствительными к развитию радиационного сиалоаденита, чем подчелюстные слюнные железы. Серозные клетки околоушных слюнных желез обладают большей способностью к захвату иодида, чем слизистые клетки комплекса подчелюстных или подъязычных слюнных желез. Повреждение желез асимметрично, и возможно развитие любого сочетания одностороннего или двустороннего участия околоушных и/или подчелюстных слюнных желез.

            Основным сайтом для транспорта йодида в слюне является эпителий внутридольковых протоков слюнных желез. Йодид экстрагируется из перидуктальных капилляров, концентрируется дуктальным эпителием и секретируется в дуктальный просвет, а затем в ротовую полость. Радиационное повреждение вызывает воспалительную реакцию железистой ткани и сопутствующее набухание, что может привести к перидуктальному давлению и сужению протоков. 

            Сразу после получения дозы I131  некоторые пациенты испытывали временное набухание и пониженный ток слюны, обычно это двустороннее состояние с вовлечением околоушных слюнных желез. Клиническая картина в раннем постлучевом периоде (1-2 недели) на основании анамнестических данных у большинства пациентов развивалась по типу острого сиалоаденита, характерной была припухлость всех больших слюнных желез и умеренно выраженный болевой синдром. Эффект быстрый, носил дозозависимый характер. Разрешение воспаления и его симптомов имели обратимый транзиторный характер, симптомы острой воспалительной реакции купировались в течение 2-3 недель.

            Объективное обследование пациентов проводили в позднем постлучевом периоде. При этом жалобы носили менее выраженный характер, но полностью не исчезали. У пациентов формировался комплекс функциональных нарушений, носящих стойкий характер и снижающий качество жизни в то время, когда уже было доказано излечение от основного онкологического заболевания.

            На момент обследования 85,7% пациентов отмечали ощущение дискомфорта в области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез (Таблица 1).

            При этом 28 пациентов (66,6%) указывали на периодическое появление припухлости в области слюнных желез, которое обычно было связано с приемом пищи, и, как правило, самопроизвольно купировалось в сроки от нескольких часов до 2-3-х дней. Из них у 10 пациентов (23,8%) отмечалось появление периодической боли различной интенсивности (Таблица 1).

            Сухость в полости рта отмечали 15 пациентов (35,7%) (Таблица 1). Сухость возникала периодически или присутствовала постоянно, в некоторых случаях затрудняла прием сухой, жесткой пищи, являлась причиной дискомфорта при длительном разговоре. При этом объективные клинические признаки снижения саливации были отмечены у 26 пациентов (61,9%). Это свидетельствует о том, что у части пациентов имели место ранние субклинические формы ксеростомии. У остальных обследуемых слюна выделялась в достаточном количестве, однако при вербальной стимуляции выделение слюны увеличивалось незначительно, что свидетельствовало о снижении функциональных резервов.

            Искажение вкуса различного характера отмечалось у 9 пациентов (21,4%), и в большинстве случаев появлялось периодически. Чаще всего пациенты указывали на наличие солоноватого привкуса, реже кислого, горького, металлического.

            Объективно отмечали увеличение у 28,5%, болезненность у 14,2%, уплотнение у 23,3% околоушных слюнных желез, а также изменения  их выводных протоков у 42,8% пациентов. Подчелюстные железы увеличивались чаще у 33,3% обследованных, однако их болезненность при пальпации была выявлена лишь у 5 (11,9%), уплотнение у 7 (16,7%), а изменения выводных протоков — у 2 пациентов (4,7%). Подъязычные железы поражались редко: их увеличение и уплотнение наблюдали у 9,5% пациентов, а болезненность была не характерна (Таблица 2).

            Результаты ультразвукового исследования слюнных желез выявили появление эхоструктурной неоднородности паренхимы больших слюнных желёз у 22 пациентов (52,4%), снижение эхогенности – у 18 обследуемых (42,8%), что, как правило, сопровождалось более выраженными клиническими проявлениями и наблюдалось у пациентов, получивших более высокие дозы облучения (Таблица 3). У 1 пациента (2,4%) было выявлено наличие дополнительных образований в структуре паренхимы околоушных слюнных желез размером 8 мм (Таблица 3).

            На фоне снижения секреторной активности слюнных желез наблюдались умеренно выраженные изменения со стороны слизистой оболочки полости рта, зубов и пародонта. Индекс гигиены полости рта по Green Vermillion составил у обследованных пациентов в среднем 1,56 – удовлетворительная оценка гигиены полости рта. При этом хорошее состояние полости рта наблюдалось лишь у 16,7% пациентов, удовлетворительное у 50,%, неудовлетворительное у 23,8%, и плохое у 9,5% (таблица 4). Характерным было наличие налёта на языке, появление признаков катарального гингивита, о чём свидетельствовало повышение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса у большинства пациентов. Лёгкая степень гингивита была отмечена у 35,7% пациентов, средняя 33,3%, тяжелая у 9,5% (таблица 5).

            Изменения слюноотделения разной степени выраженности были отмечены у всех исследуемых больных. При исследовании минерализующего потенциала слюны у 3 пациентов был отмечен І тип кристаллизации (4-5 баллов), который характеризовался наличием четкого рисунка крупных удлиненных кристаллопризматических структур, сросшихся между собой и имеющих древовидную или папоротникообразную форму, свидетельствующий о высокой степени микрокристаллизации слюны, что практически соответствовало нормальным показателям и клинически выражалось в наличии прозрачной слюны в достаточном количестве, хорошем состоянии гигиены полости рта и отсутствии патологических изменений пародонта.

            У 6 пациентов выявлен ІІ тип кристаллизации (3 балла), что характеризовалось наличием отдельных дендритных кристаллопризматических структур меньших размеров, чем при I типе МКС. В центре капли видны отдельные кристаллы звёздчатой формы, по периферии сохранены укрупнённые древовидные кристаллы.

            У 6 пациентов был отмечен ІІІ тип кристаллизации (2 балла), что выражалось в наличии большого количества кристаллических структур неправильной формы в виде тонкой сетки или разрозненных пучков кристаллов, а также единичных кристаллов по периферии.

            Таким образом, из 15 пациентов, перенесших терапию радиоактивным йодом по поводу папиллярной карциномы щитовидной железы, у 12 (80%) были отмечены патологические изменения в виде снижения микрокристаллизации слюны. Только у 3 пациентов сохранялась высокая степень микрокристаллизации слюны.

            Лечение

            Медикаментозная терапия дисфункции слюнных желез была направлена на устранение болевого синдрома, воспалительных явлений и дискомфорта в области больших слюнных желез.

            В острой фазе заболевания пациентам назначали глюкокортикоидные гормоны и слюногонную диету для более быстрого выведения радиоактивного изотопа. Терапия сухости во рту без припухлости околоушных слюнных желез и отсутствии выделений из выводных протоков заключается в химической стимуляции слюноотделения пробным приемом аскорбиновой кислоты по 0,1 гр 2-3 раза в день;  1%  водного раствора пилокарпина гидрохлорида на слизистую рта от 1 капли с увеличением до 4 капель 2 раза в день в течение 1 недели.

            Протекция слизистой ротовой полости осуществлялась  смазыванием облепиховым маслом, приемом витамина Аевит по 1 капсуле в день в течение 1 месяца. Хороший эффект получен при использовании увлажняющего геля длительного действия Oral Balance для смазывания и защиты сухих поверхностей слизистой оболочки полости рта от раздражения. При повышении индекса катарального гингивита и наличии инфекционного процесса использовали местные антисептики: полоскание водным раствором Мирамистин и  рассасывающие таблетки Лисобакт по 2 таблетки 3 раза в день.

            При выраженных нарушениях дренажной функции, наличии густой вязкой слюны со слизью, периодически возникающей припухлости желез, проводили зондирование выводных протоков с орошением дексаметазоном, трипсином 3-5 раз через день. Наружный массаж пораженной железы рекомендуется для выхода задержанной слюны, для улучшения промывания слюны и вымывания частиц из протока.

            В позднем постлучевом периоде при выраженном локальном воспалительном процессе отмечали положительный эффект внутрижелезистого введения ингибитора протеолитических ферментов  Гордокса по 100 тыс. КИЕД  3 раза через день. Протеолитические ферменты активно лизируют некротические ткани, оказывают противовоспалительное, дегидратационное, антикоагуляционное и антитоксическое действие, повышают фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулируют процессы репарации.

            Необходимо придерживаться ежедневного потребления достаточного количества жидкости для активного слюноотделения, во избежание обезвоживания, которое может привести к нарушениям дренажа слюны и  повторным обострениям. 

            При рецидивировании процесса, а так же перед проведением лечения I131 отмечали хороший эффект интрагландулярного введения глюкокортикоидов — Дипроспана по 1,0 мл 1 раз в месяц 3 раза.

            У большинства пациентов в ходе лечения удалось добиться клинического улучшения в виде снижения дискомфорта, понижения вязкости слюны, отмечалось удлинение фазы ремиссии между припухлостями больших слюнных желез.

            Выводы

            Одним из побочных эффектов проводимой радиойодтерапии при лечении папилл?