Воспаление слюнных желез после радиойодтерапии

Радиойодтерапия (РЙТ) широко применяется при различных заболеваниях щитовидной железы: высокодифференцированных злокачественных опухолях, болезни Грейвса, токсической аденоме щитовидной железы (функциональная автономия) [1]. Наиболее часто метод лечения радиоактивным йодом — РЙТ— применяется при папиллярной и фолликулярной карциномах [2]. По стандартному протоколу показанием к назначению РЙТ являются размеры опухоли (более 2 см), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов [2]. С лечебной целью 131I назначается после хирургического удаления щитовидной железы через 1 мес. Контрольное обследование с целью определения эффективности терапии проводится через 4—6 мес после РЙТ с использованием радиоактивного йода 123I, или технеция 99mТс-пертехнетата. В случае выявления остаточной специфической йодзависимой ткани и/или метастазов рака щитовидной железы назначается повторная РЙТ, до полного выздоровления пациента (максимальная суммарная доза не должна превышать 600 мКу или 20 ГБк) или выработки радиойодрезистентности (неэффективности РЙТ). Молекулы 131I накапливаются в измененных тиреоцитах, метастазах и в большинстве случаев их уничтожают. С диагностической и лечебной целью используется радиоактивный йод 131I с периодом полураспада 8,02 сут. Разовая доза обычно составляет 100—200 мCu (3,7—7,4 ГБк), однако суммарные дозы и кратность курсов могут варьировать в широких пределах [1].

Хорошо известно, что слюнные железы вместе со щитовидной железой имеют уникальную способность к селективной концентрации йода. Эпителиальный слой междольковых протоков, вероятно, может извлекать радиоактивный лечебный 131I из перидуктальных капилляров, в результате чего железы приобретают эффект радиоактивности [3]. Таким образом, слюнные железы могут получить значительную дозу излучения, что может быть причиной появления симптомов ксеростомии и сиалоаденита [4]. Имеются сведения о зависимости функциональных изменений в больших слюнных железах от суммарной полученной дозы [5]. Серозные клетки имеют бо́льшую способность накапливать радиоактивный йод, чем слизистые [6]. Поэтому околоушные слюнные железы (ОУСЖ) повреждаются в большей степени, чем поднижнечелюстные (ПНЧСЖ) и подъязычные. Клинические проявления могут быть односторонними и двусторонними [7] и варьировать от значительной припухлости и болезненности слюнных желез с (без) развитием ксеростомии [8]. Отек и боль в околоушной и/или поднижнечелюстной области могут появиться через несколько часов после введения 131I или в более отдаленные сроки. Данные симптомы присутствуют несколько часов или дней, но нередко сохраняются в течение недель, а иногда и лет. Отмечалось также, что большинство этих признаков и симптомов разрешается спонтанно без специального лечения [9].

Коллектив врачей-рентгенологов, проводивших исследование слюнных желез с помощью метода сцинтиграфии с использованием 99mТс-пертехнетата, установили, что после полученных доз радиоактивного йода равнозначной активности, функции ОУСЖ страдали в большей степени, чем ПНЧСЖ. При этом было установлено, что изменения происходили не только в паренхиме железы, но и в кровеносных сосудах, питающих железу [10], в связи с чем могут возникать длительные нарушения функции больших слюнных желез, приводящие к развитию ксеростомии.

По данным S. Jeong и соавт. (2012), хронический сиалоаденит — одно из наиболее частых осложнений после РЙТ у пациентов, больных раком щитовидной железы (n=213). Ксеростомия оценивалась по данным сцинтиграфии с использованием 99mТс-пертехнетата 370 MБк (10мКу). Сцинтиграфические изменения функции слюнных желез и ксеростомия были более выражены после однократного введения радиоактивного йода в дозе 5,55 ГБк в сравнении с дозой 3,7 ГБк. У 20% (n=42) пациентов наблюдались нарушения функции слюнных желез. Оценку функции слюнных желез проводили путем сравнения результатов двух сцинтиграфий, которые были проведены до введения 131I и спустя 5 лет. Ксеростомия наиболее часто выявлялась у пациентов с дисфункцией ПНЧСЖ, чем ОУСЖ. Авторы отметили несмотря на то что, околоушные железы более чувствительны к йоду (I)–131, ксеростомия была больше связана с поражением ПНЧСЖ.

Клинический пример

Пациентка Ш., 35 лет, 25.02.2014 обратилась в КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на припухлость под нижней челюстью справа, увеличивающуюся во время приема пищи. Впервые наличие припухлости пациентка отметила в середине января 2014 г.

Из анамнеза: папиллярный рак щитовидной железы T3N1M0 (I стадия). 29.04.2013 выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. Центральная лимфаденэктомия.

При гистологическом исследовании в ткани щитовидной железы рост папиллярного рака с прорастанием капсулы железы. В трех лимфатических узлах из шести — метастазы рака.

При выписке пациентке рекомендовано: прием L-тироксина по 100 мкг в сутки, анализ крови на тиреотропный гормон через 2 мес и консультация радиолога для решения вопроса о необходимости проведения лечения радиоактивным йодом.

Через 3 мес после операции 20.07.2013 пациентке была введена терапевтическая доза йода 131I активностью 5,55 ГБк (150 мКу). После получения лечебной дозы 131I в течение 2—3 дней пациентка отмечала болевые ощущения и припухание в поднижнечелюстных областях и боль в околоушных областях. С 23.07.2013 проводилась супрессивно-гормональная терапия L-тироксином по схеме: 50 мкг в течение 2 дней, далее 100 мкг в течение 4 дней, и затем по 125 мкг до контрольного анализа крови. Пациентка выписана с разрешенной по законодательству активностью (около 6 мКу) в организме. Контрольную сцинтиграфию с 123I (вводится внутривенно, полураспад препарата 15 ч) по протоколу рекомендовано выполнить через 4—6 мес, для выявления показаний (наличие метастазов) к повторной РЙТ.

При внешнем осмотре правая ПНЧСЖ увеличена в размерах, определяется визуально, при пальпации слабо болезненна, плотной консистенции. Открывание рта свободное. Поднижнечелюстные лимфатические узлы с двух сторон (единичные), увеличены до 1,0 см, подвижные, слабо болезненные.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, свободной слюны мало. При массировании из протоков правой и левой ПНЧСЖ выделяется прозрачный секрет в нормальном количестве. Из протоков правой и левой ОУСЖ секрет не выделяется.

Клинических и рентгенологических данных о наличии конкремента в правой ПНЧСЖ не получено.

При проведении сиалометрии с помощью капсулы Лешле—Ющенко—Красногорского, стимулированную слюну из протоков правой и левой ОУСЖ получить не удалось. Визуального выделения секрета из протоков ОУСЖ также определить не удалось.

Проведена пункция новообразования (26.02.2014): при цитологическом исследовании пунктата выявлены белковые свертки слюны и периферическая кровь.

По данным ультразвукового исследования поднижнечелюстной области справа (28.02.2014), пальпируемое образование — ПНЧСЖ: увеличена, эхогенность паренхимы железы неоднородно понижена, строма не уплотнена. Внутрижелезистые протоки и поднижнечелюстной проток не расширены. Минерализованных конкрементов нет. Левая ПНЧСЖ обычных размеров и эхоструктуры. Лимфатические узлы шеи — без существенных особенностей.

Заключение: формальные эхопризнаки сиалоаденита правой ПНЧСЖ.

С целью определения функционального состояния больших слюнных желез пациентка была обследована в отделении радиоизотопных исследований в ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, где было принято решение о проведении сцинтиграфии слюнных желез с помощью 99mТс-пертехнетата.

Сцинтиграфия слюнных желез осуществлялась с помощью 99mТс-пертехнетата активностью 185 МБк. Динамическая и статическая сцинтиграфия слюнных желез (рис. 1, 2) проводилась в течение 35 мин (06.03.2014).

Рис. 1. Динамическая сцинтиграмма. Counts — число отсчетов, K — килоимпульсы, Time — время, Left Parotid — левая околоушная слюнная железа, Right Parotid — правая околоушная слюнная железа, Left Submandible — левая поднижнечелюстная слюнная железа, Right Submandible — правая поднижнечелюстная слюнная железа. 1 — сосудистая фаза — внутривенное введение РФП, что выражается в крутом подъеме кривой, когда последний попадает в кровеносные сосуды железы; 2 — секреторная фаза — постепенное повышение кривой вследствие поступления РФП в паренхиму железы; 3 — фаза равновесия — равномерная секреция и экскреция РФП слюнными железами; 4 — фаза экскреции — резкое снижение радиоактивности слюнных желез за счет выделения РФП в полость рта после введения стимулятора слюноотделения; 5 — фаза повторного накопления — постепенный подъем кривой за счет повторного поступления нуклида из крови в ткань железы.

Рис. 2. Статическая сцинтиграмма. Покадровые сцинтиграммы в разные временные отрезки (экспозиция — 2 кадра в минуту: скану 44 соответствует 22-я минута исследования). На 2-й минуте происходит накопление РФП в левой ПНЧСЖ. На 4-й минуте отмечается накопление РФП в правой ПНЧСЖ. На 10-й и 15-й минутах отмечается накопление РФП только в левой ПНЧСЖ. На 21-й минуте введения стимулятора слюноотделения и выделение слюны в полость рта. На 22-й минуте произошло полное выведение РФП из левой и правой ПНЧСЖ. На 24-й минуте накопление РФП в околоушных железах, правой ПНЧСЖ и полное выведение препарата из левой ПНЧСЖ в полость рта. На 30-й минуте отмечается незначительное накопление препарата не только в правой ОУСЖ, но и в левой ОУСЖ. На 35-й минуте отмечается нахождение РФП в поднижнечелюстных железах, правой околоушной и отсутствие в левой ОУСЖ.

На полученных сцинтиграммах визуализируются ПНЧСЖ. Форма желез сохранена, с четкими и ровными контурами, расположение желез типичное.

Накопление радиофармпрепарата (РФП) в ОУСЖ практически отсутствует (больше справа), в ПНЧСЖ: слева соответствует норме, справа снижено (в норме максимальное накопление радионуклидного вещества 22±1 мин).

Через 20 мин от начала исследования после введения стимулятора слюноотделения (два куска быстрорастворимого сахара) отмечается нормальное выведение РФП из левой ПНЧСЖ (так называемый экскреторный отрезок кривой, определяется процент и время максимального падения радиоактивности (МПР), в норме процент МПР 35%, время МПР 4 мин) и нормальное накопление (второй концентрационный отрезок). Накопительно-выделительная функция правой ПНЧСЖ значительно снижена. После введения стимулятора выведение РФП со слюной было минимальным.

Накопительно-выделительная функция правой и левой ОУСЖ практически отсутствует. После введения стимулятора выведение РФП не определялось. Радиоактивность ОУСЖ приближалась к радиоактивности ближайших мягких тканей.

Заключение: сцинтиграфические признаки значительного снижения накопительно-выделительной функции правой ПНЧСЖ и практически полного отсутствия ОУСЖ.

Пациентка оставлена под динамическим наблюдением с рекомендациями проведения повторных осмотров 1 раз в полгода и использования слабых пищевых стимуляторов слюноотделения (кислые леденцы, кислое питье).

При повторном осмотре через год (19.02.2015) жалоб на изменение конфигурации лица и сухость в полости рта не предъявляет. Объективно ПНЧСЖ справа визуально не определяется, мягкоэластической консистенции, безболезненна. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, равномерно увлажнена. Из протоков ПНЧСЖ умеренное выделение прозрачного секрета. Из протоков ОУСЖ секрет не выделяется. При зондировании не удается обнаружить устья выводных протоков слюнных желез. При сборе смешанной слюны в мерную пробирку за 6 мин получено 2,5 мл (0,4 мл/мин).

В настоящее время РЙТ широко применяется при лечении злокачественных заболеваний щитовидной железы и является обязательной лечебно-диагностической процедурой, значительно улучшающей прогноз течения основного заболевания и жизни. Факт повреждения слюнных желез при проведении РЙТ хорошо известен. Однако остается малоизученным вопрос вариабельности, выраженности, дозозависимости, а также обратимости полученных радиационных повреждений слюнных желез.

Особенности представленного случая:

1) при практически полном отсутствии функционирования ОУСЖ через 1,5 года и сниженном функционировании правой ПНЧСЖ после перенесенной РЙТ и на фоне компенсированного гипотиреоза пациентка не предъявляла жалоб на сухость в полости рта;

2) отмечено одностороннее увеличение правой ПНЧСЖ через полгода после РЙТ при ее сниженной функции по данным сцинтиграмм. Железа через год самопроизвольно уменьшилась в размерах, перестала определяться визуально и припухать во время приема пищи, но пальпаторно оставалась незначительно увеличенной, мягкоэластической консистенции. При практически полном отсутствии слюноотделения из ОУСЖ, тем не менее определяется накопление РФП в околоушных железах на 24-й минуте исследования.

Таким образом, можно предположить, что компенсаторная функция ПНЧСЖ обеспечивает достаточное увлажнение слизистой оболочки полости рта и, вероятно, пациентка адаптирована к сниженной скорости слюноотделения. Одностороннее увеличение ПНЧСЖ через полгода после РЙТ было подозрительно в отношении опухолевого процесса, однако при обследовании данных о наличии опухоли и слюннокаменной болезни получено не было. Известно, что чувство сухости во рту возникает, когда индивидуальная скорость слюноотделения снижается на ~45—50%. Цельная или смешанная слюна, формируется из секрета больших (90%) и малых слюнных желез (10%). В состоянии покоя, примерно 2/3 количества слюны вырабатывается подчелюстными железами (R. Solans, J. Bosch, P. Galofre и соавт.). Примечательно, что при достаточной функции ПНЧСЖ и отсутствии функционирования ОУСЖ чувство сухости в течение года во рту отсутствовало.

Динамическая и статическая радиосиалосцинтиграфия с применением 99mТс-пертехнетата, разработанная Л.А. Юдиным и соавт. (1971) для исследования функционального состояния ОУСЖ, остается доступным, высокоэффективным, чувствительным и безопасным методом исследования концентрационной и секреторной функции слюнных желез. В настоящее время, в связи с совершенствованием гамма-камер стало возможным оценить функциональную способность не только околоушных, но и поднижнечелюстных слюнных желез.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.