Воспаление стопы после ампутации

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
злокачественные новообразования;
обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Цифры и факты
В США проживает несколько миллионов человек с ампутированными конечностями. Ежегодно на 1 миллион жителей выполняется 280–300 операций по ампутации нижних конечностей. В Европе этот показатель составляет 250 операций на миллион жителей, в Японии — 210, а в России — 500.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Этапы операции

Ампутация состоит из нескольких этапов.

На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

Виды ампутаций

По количеству операций:

первичная;
вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Последствия ампутации конечностей

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

Реабилитация

В задачи реабилитации входит:

подготовка культи к протезированию;
подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Источник

bg-hero

Как избежать осложнений после ампутации нижней конечности.
Для начала надо разделить все осложнения после ампутации конечности на ранние и поздние.
К ранним осложнениям следует отнести те, которые связаны с ранним послеоперационным периодом и заживлением раны:

боль
отёчность культи
возможные воспаления и нагноения

Поскольку почти весь ранний послеоперационный период протекает в стационаре, то все меры по профилактике осложнений в это время принимаются лечащим врачом и не требуют здесь их детального описания. Мы советуем пациентам:выполнять все предписания и назначения врача, а так же предупреждать и советоваться с ним перед любым самостоятельно выполняемым действием (самомассаж, изменение положения культи, выполнение движений в ней, эластическое бинтование культи, самостоятельная активизация и пр.)
Из поздних осложнений прежде всего следует отметить следующие:

стойкий дисбаланс тонуса мышц культи конечности (зависит от уровня ампутации конечности)
контрактуры суставов оперированной конечности (чаще как следствие мышечного дисбаланса)
искривления таза и позвоночника (как следствие адаптации организма к «новым» условиям и компенсации первых двух факторов)
стойкий болевой симптом (в отличие от такового в раннем периоде, в позднем боль в основном связана со следующими причинами: формирование рубца, перестройка костной ткани в культе, мышечный гипертонус, контрактуры суставов)
стойкая отёчность культи (в формировании отёчности в позднем периоде главную роль играет уже не воспаление, а наличие факторов, препятствующих оттоку венозной крови и лимфы от культи: формирование рубцовой ткани в культе, мышечный дисбаланс, недостаток движения в суставах оперированной конечности, а так же её положение)
выраженный и (или) келоидный рубец (хотя формирование рубца начинается сразу после операции, причинять неудобства он начинает позже, в основном когда начинаются активные движения в культе и ношение протеза. Склонность к формированию избыточной рубцовой ткани и келоидного рубца чаще всего является индивидуальной особенностью каждого человека, поэтому специфических мер по их предупреждению пока ещё нет)

Как можно заметить из вышесказанного, причинами почти всех поздних осложнений являются одни и те же процессы, происходящие в культе конечности в позднем периоде. И профилактика поздних осложнений направлена именно на борьбу с этими процессами:
ЛФК (лечебная физкультура) – для укрепления ослабленных мышц и восстановления движений в суставах
массаж или самомассаж – для расслабления мышц, находящихся в гипертонусе; придания рубцу культи большей эластичности путём его растирания и разминания; улучшения венозного и лимфооттока путём использования лимфодренажных техник;
эластическое компрессия– за счёт использования эластичного бинта или специальных компрессионных чехлов или чулков
Перечисленные мероприятия должны проводиться специалистами, либо под контролем последних, либо после обучения ими пациента и не иметь противопоказаний, которые определяет лечащий врач.
Что касается ФТЛ (физиотерапевтическое лечение) и лекарственной терапии, то вопрос об их назначении и подборе решает только лечащий врач в каждом конкретном случае.
Фантомные боли, как осложнение, встречаются как на раннем, так и на позднем периоде. Среди общих мер поих профилактике следует соблюдать всё вышесказанное. Из специальных средств следует отметить эффективность использования чехлов для культи с технологией Umbrellan, защищающих культю от электромагнитного излучения.

МЫ ПЕРЕЧИСЛИЛИ ОБЩИЕ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ, НО ПОМНИТЕ: АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ НА ЛЮБОМ ЕЁ УРОВНЕ, НЕСМОТРЯ НА ВСЮ ЕЁ ВАЖНОСТЬ ДЛЯ СПАСЕНИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО, ЯВЛЯЕТСЯ САМА ПО СЕБЕ ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМОЙ ДЛЯ ОРГАНИЗМА, КОТОРАЯ ЧАСТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ОБОСТРЕНИЮ УЖЕ ИМЕЮЩИХСЯ У ПАЦИЕНТА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОЯВЛЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ, СПЕЦИФИЧНЫХ ДЛЯ КАЖДОГО КОНКРЕТНОГО СЛУЧАЯ, СПРАВИТЬСЯ С КОТОРЫМИ МОЖЕТ ЛИШЬ СПЕЦИАЛИСТ.

Источник

Лечение гангрены состоит из комплекса используемых лекарственных средств широкого спектра действия, а также различных терапевтических методов, которые направлены на подавление процесса гниения тканей конечности и скорейшее выздоровление больного. Одним из радикальных способов спасения жизни человека, заболевшего гангреной, является ампутация конечности в том сегменте, где патологическое состояние тканей не зафиксировано, и продолжается стабильное кровообращение с питанием тканей, сосудов, мышечных волокон. Если не ампутировать часть тела своевременно, то распад мягких тканей продолжится и некроз будет подниматься все выше и ближе к туловищу. Отравление организма экзотоксинами достигнет критических показателей и в конечном итоге приведет к почечной недостаточности, нарушениям в работе сердца и дальнейшему наступлению летального исхода.

До ампутации

Показания к ампутации при гангрене и реабилитация Хирургическое отсечение части конечности применяется только в крайнем случае, когда все другие используемые методы терапии не приносят желаемого результата. До того, как провести ампутацию, лечащий врач-хирург ведет мониторинг состояния конечности, и принимает решение о хирургическом вмешательстве только по факту неудовлетворительной клинической картины состояния ноги.

В связи с этим возникает вполне обоснованный вопрос: сколько проживет с гангреной ноги больной человек? На продолжительность жизни влияет целый ряд факторов, а также физиологические особенности организма пациента.

Прогноз – сколько живут с гангреной без ампутации?

Если человеку своевременно не провести отсечение конечности в условиях стерильного операционного зала, то прогноз неутешительный. Пациент умрет в страшных муках в течении 10-15 дней. Возможно наступление смерти и на более ранних сроках. Особенно это касается тех людей, которые имеют слабое сердце или изначально страдают от сосудистых патологий. По мере ухудшения самочувствия больного, ему необходимо вводить сильнодействующие обезболивающие, которые подавят болевой синдром, всегда присутствующий при гангренозном гниении конечности.

При этом сама смерть наступает не от того, что в ноге происходит некроз эпителия, мышечных волокон и мягких тканей, а в связи с негативными последствиями, которые развиваются в результате прогресса болезни. Накапливается количество ядовитых веществ, вырабатывающихся в процессе жизнедеятельности бактериальной микрофлоры, а почки не в состоянии справиться с таким объемом токсинов. В связи с этим возникает вторичное заболевание под названием почечная недостаточность. Наличие данного диагноза указывает на то, что почки не работают и после этой стадии летальный исход наступает уже на 2-3 сутки.

Показания

Для того, чтобы врач принял окончательное решение о проведении хирургического вмешательства, должны быть веские основания и соответствующая клиника течения болезни. В частности, показания для ампутированния части тела, пораженной гангреной следующие:

стремительное прогрессирование воспалительного поражения;
отсутствие положительной динамики к выздоровлению;
микрофлора, спровоцировавшая некроз не реагирует на сильнодействующие антибактериальные препараты и продолжает свое деление;
коматозное и предкоматозное состояние больного, спровоцированное резким всплеском токсинов в крови;
бактериальное заражение костной ткани, с проникновением инфекции в костный мозг, что исключает возможность проведения дальнейшей медикаментозной терапии, направленной на сохранение ноги;
существует реальная опасность того, что из-за сильно ослабленной иммунной системы возникнет сепсис и больной умрет от заражения крови;
новые участки тканей конечности чернеют, скапливается обильное количество гноя, усиливается зловонный запах (особенно при газовой гангрене);
анализы венозной крови и мочи показывают, что почки перестают справляться с функцией очистки лимфатической жидкости и крови, что приводит к развитию тяжелой формы интоксикации организма и риска наступления смерти.

При этом еще до ампутации больному дают право выбора. Он собственноручно подписывает документы о соглашении на проведение данной операции и в случае отказа доктор не имеет право самовольно выполнять отсечение конечности.

Пациента под подпись предупреждают о перспективе наступления летального исхода в случае отказа от хирургического лечения.

Ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте

Когда человек достигает преклонных лет, риск проведения такой серьезной операции, как ампутация, становится тяжелым стрессовым испытанием для сердечно-сосудистой системы больного. Существует большая вероятность того, что сердце просто не перенесет введенную дозу наркоза и прекратит свою работу непосредственно во время проведения операции. Поэтому специфика отсечения ноги при некрозе тканей в старческом возрасте заключается в том, чтобы провести оперативное вмешательство не запуская развитие недуга до критического состояния.

Большое значение имеет и тот фактор, что в пожилых годах крайне редко гангрена поддается успешной медикаментозной терапии. Только 35% случаев острой гангрены в пожилых людей заканчиваются полным выздоровлением без использования ампутации. В остальных же случаях прогрессирование заболевания происходит динамично, и хирург не медлит с принятием решения об отсечении больной конечности. Кроме того, чем старше пациент, тем больше вероятность того, что гангрена после ампутации ноги проявится снова в виде рецидива, но только уже на более высоком ее участке.

Как проходит операция по ампутации нижних конечностей при гангрене?

Показания к ампутации при гангрене и реабилитация Оперативное вмешательство, направленное на хирургическое отрезание ноги в случае поражения ее тканей гангреной, проводится в условиях стерильного операционного зала под общим наркозом. Механизм самого отсечения зависит от того, насколько высоко распространился процесс некроза и проводится он по следующему принципу.

Ампутация стопы

Выполняется отрезание ахилловых сухожилий и соединительной ткани в области сочленения голени и стопы. Хирург выполняет подчистку костной ткани, чтобы провести нормальное сшивание краев раны. После наложения швов раневая поверхность перевязывается стерильной марлевой тканью и больной в течении первых суток переводится в отделение интенсивной терапии. Если процесс выздоровления идет стабильно, то в дальнейшем восстановление проходит в общей палате хирургии.

Ампутация пальца ноги

Является одним из самых простых оперативных вмешательств данного рода. Может выполняться с использованием местной анестезии, либо же под общим наркозом. Это уже зависит от того, как пациент переносит воздействие наркотических препаратов медицинского предназначения. При гангрене пальца на ноге, он также отсекается по суставу. Если некроз тканей вплотную подошел к стопе, то отрез делают по самую фалангу пальца. По части дальнейшей обработки выполняются те же самые терапевтические действия.

Ампутация выше колена

Показания к ампутации при гангрене и реабилитация Отсечение ноги выше коленного сустава проводится прямо по соединению тазобедренной кости с тканью, соединяющей эти две части опорно-двигательного аппарата. Если гангрена поднялась максимально близко к туловищу, то тогда ногу отрезают по тазобедренному суставу. Иссечение конечности в столь высоком сегменте, считается опасной манипуляцией и такой, которая не способствует к благоприятному прогнозу к выздоровлению. Основной риск заключается в том, что близость раневой поверхности к туловищу, образовавшейся после ампутации приводит к частым рецидивам и проникновению бактериальной микрофлоры в брюшную полость.

Ампутация при гангрене нижних конечностей — это всегда сложный терапевтический процесс, специфика которого заключается не только в самой процедуре отсечения части человеческого тела, подвергшегося инфекционному гниению, но и не менее проблематичной процедуре постхирургической реабилитации.

После операции

В после операционный период крайне важно обеспечить больного комфортными условиями стационарного отделения, заботой и всеми необходимыми медикаментами для максимально быстрого восстановления общего состояния здоровья. Для реализации этих составляющих выделяют следующие лечебные группы.

Психологическая помощь

Больные, пережившие ампутацию сталкиваются с невероятной психологической нагрузкой, которая связана с шоковым состоянием сознания. Дело в том, что после пробуждения от наркоза, пациент осознает, что одной из опорных частей его тела больше не существует. Нога, с которой он жил на протяжении нескольких десятилетий была отсечена и никогда не возвратится к нему. Это противоречит самому устройству физиологии человека. Поэтому крайне важно окружить больного заботой и уходом. Рассказать, что жизнь не заканчивается на этом, и что в дальнейшем при поддержке родных, близких, все стабилизируется, удастся подобрать хороший протез и человек снова сможет самостоятельно передвигаться, находясь в вертикальном положении. Он не будет обузой для своих родных и близких.

Такое психологическое внушение обеспечит человеку, пережившему ампутацию, максимально быстрое выздоровление и предотвратит риск суицида.

Медикаментозная терапия

После проведения операции требуется подавление бактериальной микрофлоры, которая в избыточном количестве все еще продолжает присутствовать в крови и окружных тканях ампутированной конечности. Поэтому с медицинской точки зрения пациенту показано внутримышечное и внутривенное введение сильнодействующих антибактериальных препаратов. Это необходимо для того, чтобы не было рецидива болезни и не пришлось повторно проводить зачистку раневой поверхности, которая уже начала постепенно затягиваться.

Физическая реабилитация

Последствия ампутации всегда влекут за собой нарушение привычного образа жизни человека. Физическое восстановление состояния здоровья заключается в том, что в первые 2 месяца больному противопоказано нагружать ампутированную культю. Ее необходимо разминать, растирать и всячески задействовать в процессе активной жизни, но все же нельзя в этот период подбирать протез или травмировать ногу другими способами механического воздействия. Это может спровоцировать воспаление оставшейся части конечности и нарушить стабильный процесс заживления эпителиальных тканей.

Источник