Воспаление тазовой брюшины это
Пельвиоперитонит – локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.
Общие сведения
Пельвиоперитонит характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.
Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита. Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком, хламидиями, микоплазмой, вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями — в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.
Пельвиоперитонит
Классификация пельвиоперитонитов
Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза.
С учетом местной распространенности выделяют частичный пельвиоперитонит с ограниченным участком воспаления вблизи источника инфекции и диффузный, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину малого таза.
По типу преобладающих изменений в малом тазу пельвиоперитониты подразделяются на адгезивные (слипчивые, протекающие с образованием спаек) и экссудативные (выпотные).
По характеру воспалительного экссудата пельвиоперитонит может быть серозно-фиброзным, геморрагическим или гнойным. Характер экссудата при пельвиоперитоните зависит от вида возбудителей или их ассоциаций. Стафилококковый пельвиоперитонит сопровождается серозно-гнойным или гнойным выпотом; при палочковой флоре экссудат серозно-гнойный со зловонным каловым запахом. При вирусных и хламидийных пельвиоперитонитах воспалительное отделяемое чаще серозное или серозно-гнойное; при гонорейной этиологии — гнойно-геморрагическое.
Причины пельвиоперитонита
Чаще развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением острого аднексита, серозного или гнойного сальпингита, гнойных тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса), нагноившейся заматочной гематомы, генитального туберкулеза, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита, кишечной непроходимости и др.
Первичный пельвиоперитонит возникает при прямом проникновении микробных возбудителей в полость малого таза вследствие перфорации стенки матки при гинекологических операциях и манипуляциях (установке ВМС, хирургическом аборте, диагностическом выскабливании), метросальпингографии, гидро- и пертубации маточных труб, введении в полость матки с целью прерывания беременности химических веществ, повреждении свода влагалища в ходе акушерских операций и т. д. Пельвиоперитонит нередко манифестирует на фоне снижения общей резистентности, стрессов, менструации, переохлаждения.
Симптомы пельвиоперитонита
Развитие пельвиоперитонита острое: заболевание начинается с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления интенсивных болей внизу живота, периодических ознобов, тахикардии (до 100 и более уд. в мин.), тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота и слабее — в его верхней половине.
Несколько более стертая картина характеризует течение хламидийного пельвиоперитонита. В этом случае симптоматика нарастает постепенно, однако существует тенденция к раннему формированию спаек. В ходе диагностики пельвиоперитонит дифференцируют с перитонитом, параметритом, пиосальпинксом, аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли яичника. Пациенткам с подозрением на пельвиоперитонит требуется срочная госпитализация в гинекологический стационар.
Диагностика пельвиоперитонита
Предположение о наличии пельвиоперитонита может быть высказано гинекологом на основании анамнеза больной. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. Исследование крови на СРБ дает резко положительную реакцию.
При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота отмечается выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху. УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография.
С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.
Лечение пельвиоперитонита
На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.
В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.
В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия: ультразвук, электрофорез, фонофорез, СВЧ, УВЧ, лазеротерапия, ЛФК, массаж.
Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.
При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. Объем хирургического пособия в этом случае определяется клинической ситуацией. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, гистерэктомия (полное удаление тела матки), пангистерэктомия (удаление матки с шейкой и придатками).
Прогноз и профилактика пельвиоперитонита
При грамотном и своевременном лечении пельвиоперитонита заболевание заканчивается полным выздоровлением. Наилучшие отдаленные результаты в лечении пельвиоперитонита достигаются при активной тактике – проведении пункций, лапароскопии, дренирования. В этом случае процент наступления последующих беременностей выше, чем при консервативном ведении. После перенесенного пельвиоперитонита пациентка может страдать бесплодием, невынашиванием беременности, развитием внематочной беременности, рецидивирующими воспалениями, синдромом тазовых болей.
Для исключения факторов, приводящих к развитию пельвиоперитонита, необходимо профилактическое обследование у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций, использование барьерных способов контрацепции, своевременное извлечение ВМС, проведение превентивной противомикробной терапии после гинекологических операций, предупреждение осложнений, связанных с абортами, родами, проведением внутриматочных манипуляций.
Воспаление тазовой брюшины (или пельвиоперитонит) представляет собой серьезное осложнение воспалительных процессов в органах малого таза, может стать причиной возникновения сальпингоофорита (воспаления придатков матки), пиовара (абсцесса яичника), перекруту ножки опухоли яичника, миоматозного узла, прободения матки (ее еще называют перфорацией матки).
Данное заболевание может развиться в послеабортивный период, нормально протекающих родов или оперативных вмешательств на матке (либо придатках матки), при воспалении аппендикса, воспалении сигмовидной кишки (сигмоидите), непроходимости кишечника и др.
Пельвиоперитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, попаданием инфекции из матки, маточных труб в брюшную полость, а также гематогенным (через кровь) и лимфогенным (через лимфу) путем из отдаленных очагов.
Пельвиоперитонит классифицируют на острый и хронический. При остром воспалении тазовой брюшины процесс располагается в малом тазу, но брюшина верхних отделов брюшной полости реагирует на этот процесс, проявляясь открытой формой. При этом наблюдаются резкие боли в животе, особенно в нижнем его отделе, высокая температура тела, тахикардия (быстрый темп сердечных сокращений), тошнота, рвота, вздутие живота, задержка газов и запор.
Обнаруживаются симптомы интоксикации: учащенное сердцебиение, сухой язык, заостренные черты лица.
При исследовании брюшной полости диагностируют, что брюшная стенка не участвует в дыхательных движениях, а также отмечают вздутие живота, напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюмберга (т. е. при быстром снятии руки врача с брюшной полости пациент чувствует резкую боль). Все эти признаки особенно выражены в нижней половине живота и менее — в верхних его отделах. Перкуторно (т. е. при прослушивании) выявляется притупление в отлогих местах, что связано с выпотом (серозная или гнойная жидкость, вытекающая из кровеносных сосудов при воспалительном процессе). Сократительная функция кишечника вялая, газы отходят плохо.
При биохимическом анализе крови диагностируют лейкоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов в крови) с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
При благоприятном течении уже приблизительно через 2 дня наблюдается отграничение процесса благодаря появляющимся спайкам, к органам малого таза подпаиваются сальники петли кишечника. С этого времени воспалительный процесс переходит в закрытую форму. Если отграничения не возникает, формируется разлитой (диффузный) перитонит, при котором все перечисленные клинические признаки становятся еще более выраженными, нарастает интоксикация.
При активном и своевременном лечении процесс постепенно стихает, экссудат (мутная, содержащая белки и другие вещества жидкость, появляющаяся в месте воспаления) всасывается, постепенно улучшается общее состояние, боли становятся слабее, исчезает болезненность при пальпаторном обследовании. Но намечающееся улучшение может резко смениться ухудшением.
Лечение должно быть обязательно комплексным. Больной необходимо обеспечить полный психический и физический покой, постельный режим, внимательный уход. Очень важна гигиена ротовой полости (необходимо чистить зубы, протирать язык и губы раствором буры в глицерине). Кожу тела протирают водой со спиртом. Постель должна быть удобной, белье без складок (чтобы не появились пролежни). При чрезмерном потоотделении нужна частая смена белья. Следует помогать больной поворачиваться с боку на бок, мыть и расчесывать волосы. Палату нужно регулярно проветривать. Назначают успокаивающие и снотворные средства.
Если имеется угроза локализации воспалительного процесса на брюшину верхних отделов брюшной полости (в случае неэффективности проводимого лечения либо в случае прободения матки, некроза опухоли матки или яичника) показано хирургическое вмешательство.
Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины, развивающееся как осложнение воспалительных процессов в органах малого таза, может сопутствовать сальпингоофориту, пиовару, перекруту ножки опухоли яичника, некрозу миоматозного узла, перфорации матки. Пельвиоперитонит может возникнуть после аборта, родов либо операций на матке или придатках матки, а также развиться при аппендиците, сигмоидите, непроходимости кишечника и др.
Пельвиоперитонит связан с попаданием в брюшную полость инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гонококк), при переходе воспалительного процесса с какого-либо органа малого таза (вторично) или при непосредственном попадании инфекции в брюшную полость через матку, маточные трубы, а также гематогенным и лимфогенным путем из отдаленных очагов (первично).
Клиническая картина. Различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром воспалении тазовой брюшины процесс локализуется в малом тазу, однако брюшина верхних отделов брюшной полости реагирует на этот процесс (открытая форма). Отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижнем его отделе, высокая температура тела, тахикардия, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка газов и стула.
Объективно выявляются признаки интоксикации: тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица.
При исследовании живота устанавливают, что брюшная стенка не участвует в дыхательных движениях, а также отмечают вздутие живота, напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Все эти симптомы наиболее выражены в нижней половине живота и слабее — в верхних его отделах. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах, что связано с выпотом (серозным или гнойным). Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. При двуручном исследовании определяются нависание заднего свода, болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки. Матка и придатки обычно не пальпируются, так как исследование резко болезненно и передняя брюшная стенка напряжена.
В крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ.
При благоприятном течении уже через 1—2 дня отмечается отграничение процесса благодаря образующимся спайкам, к органам малого таза подпаиваются сальники петли кишечника. Процесс переходит в закрытую форму. Если отграничения не происходит, развивается разлитой (диффузный) перитонит, при котором ве перечисленные симптомы становятся еще более выраженными, нарастает интоксикация.
При активном лечении процесс постепенно стихает, экссудат всасывается, постепенно улучшается общее состояние, боли ослабевают, исчезает болезненность при пальпации. Однако намечающееся улучшение может смениться ухудшением.
При наличии гнойного выпота он может осумковываться в прямокишечно-маточном углублении, образуется абсцесс. Общие симптомы интоксикации при этом нарастают; Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины пельвиоперитонита. При дифференциальной диагностике важно уточнить, имеется пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние при пельвиоперитоните более удовлетворительное, а симптомы интоксикации менее выражены, чем при диффузном перитоните. Цри систематическом наблюдении за больной устанавливается тенденция к распространению или отграничению процесса. Важно также решить вопрос об источнике пельвиоперитонита. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.
В процессе диагностики обязательна бактериоскопия влагалищного отделяемого для выявления возбудителя. Иногда прибегают к пункции брюшной полости через задний свод. Лечение. Терапия должна быть комплексной: общее воздействие на организм, влияние на инфекционный процесс, симптоматическое лечение, физиотерапия и при показаниях хирургическое вмешательство. Больной необходим психический и физический покой, постельный режим, внимательный уход. Важен уход за полостью рта (нужно чистить зубы, протирать язык и губы раствором буры в глицерине). Кожу тела протирают водой со спиртом. Постель должна быть удобной, белье без складок (во избежание пролежней). При обильном потоотделении необходима частая смена белья. Нужно помогать больной поворачиваться с боку на бок, ухаживать за волосами. Палату следует регулярно проветривать. Назначают успокаивающие и снотворные средства. В связи с интоксикацией и нарушением обмена веществ необходимо проводить инфузибнную терапию. Большое количество жидкости вводится в организм путем обильного питья и парентерально.
Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, белковые препараты (гидролизат казеина, альбумин, аминопептид), донорскую кровь, плазму. Общий объем вводимой жидкости в сутки должен быть 2—3 л.
Питание должно быть регулярным, пища — полноценной и легкоусвояемой (творог, паровые котлеты, отварное мясо, бульон, клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, морковный сок). Витамины, помимо введения их в пищевой рацион, назначают в виде препаратов (С, Bi, B2, А).
Важное место в лечении занимает антибактериальная терапия. Антибиотики сочетают с сульфаниламидами, нитрофуранами, метронидазолом. Доза препаратов определяется индивидуально в зависимости от тяжести процесса. Одновременно с антибиотиками необходимо назначение нистатина, леворина. Широко применяют антигистаминные средства для десенсибилизации во избежание аллергических реакций.
Из симптоматических средств назначают свечи с белладонной, анальгин. Хороший болеутоляющий эффект дает холод на низ живота (пузырь со льдом) или влагалищная гипотермия, способствующие купированию воспалительного процесса. Применяют спазмолитические, кровоостанавливающие средства, при анемии проводят гемостимулирующую терапию. Важно поддерживать функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек.
При угрозе распространения процесса на брюшину зерхних отделов брюшной полости (неэффективность проводимого лечения или если причиной пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника) показано оперативное вмешательство.