Воспаление тройничного лицевого нерва операция

Пациентка Ш., 63 года, поступила в  1 неврологическое отделение   07.06.2015.

Жалобы при поступлении на приступообразные жгучие, высокой интенсивности боли в области правой щеки, подбородка, уха справа, в области верхних и нижних зубов, боли в височно-нижнечелюстном суставе справа, с усилением во время разговора, приема пищи (пережевывания), умывания, с периодическими нарастаниями болевого синдрома в форме «прострелов», гиперсаливацию (больше по ночам), ухудшение ночного сна из-за болей.

Анамнез: В 2011 г. весной впервые появились нейропатические боли в зонах иинервации II и III ветви правого тройничного нерва. Проводилось лечение, включавшее курс финлепсина и лирики, а также были начаты процедуры ИРТ и магнитотерапия, которые отменены после выявления на МРТ фалькс-менингеомы в лобной области. Болевой синдром регрессировал в течение 3-х месяцев.

Весной 2014 г.  – рецидив болевого синдрома. При обследовании выявлено повышение  anti-VZV IgG (421.2 мЕд/мл, при норме менее 150) . Аnti-VZV IgM (отрицателен). Высыпания на коже отсутствовали, наличие H.zoster в анамнезе отрицает. Прошла 2 курса лечения гидрокортизоном в таблетированной форме (в апреле и июле 2014 г.), курс валтрекса, фамвира, циклоферона. В динамике после терапии : увеличение титра anti-VZV IgG (496.4 мЕд/мл),  anti-VZV IgM (отрицателен). Болевой синдром регрессировал через пол года.

Длительное время в 2014 г. занималась протезированием зубов.

Настоящее ухудшение состояния с середины мая 2015 г., когда возобновились лицевые боли, нарастающие по интенсивности, «простреливающие», ограничивающие бытовую активность. При исследовании –продолжает нарастать титр  anti-VZV IgG — 571.7 мЕд/мл ), выявлены anti-HSV (1 и 2 тип) IgG – 23.5 (положителен), anti-HSV (1 и 2 тип) IgМ – отрицателен, anti-EBV IgG-EBNA (яд.бел.) – 385.0 Ед/мл (положителен),  anti-EBV IgM-VCA (капс.бел.) <10 (отрицателен), anti-EBV IgG-VCA (капс.бел.)  (положителен). Начала прием валтрекса, циклоферона, фамвира, лирики. Ночами не могла спать из-за болевого синдрома. Госпитализирована в экстренном порядке.

 В анамнезе: оперативные вмешательства: НАМ  по поводу эндометриоза, принимает гормональную терапию (в форме геля); аппендэктомия. В 2009 г. —  круговая подтяжка лица.

  В детстве перенесла ветряную оспу, свинку, краснуху; частыми ОРВИ не страдала; во взрослом возрасте – дважды лакунарная ангина.

При поступлении предоставлены снимки :

КТ ВНЧС с функциональными пробами и мультипланарными реконструкциями от 26.11.14 г.: Состояние после вторичной частичной адентии, после протезирования. КТ-картина дегенеративных изменений правого ВНЧС с признаками подвывиха при функциональной пробе.

МРТ ВНЧС от 15.12.14 г.: МР признаки асимметрии ВНЧС. Картина парциальной вправляемой дислокации правого ВНЧС. Выраженные дегенеративные изменения правого суставного диска. МР-признаки остеоартроза и синовита правого ВНЧС. МР-признаки функциональной перегрузки верхней головки правой латеральной крыловидной мышцы.

МРТ сосудов головного мозга от 04.06.14 г.: патологические изменения магистральных артерий и вен головного мозга не выявлены.

МРТ головного мозга от 03.06.14 г.: картина объемного образования фалькса в лобной области (12*10 мм), вероятнее всего менингиомы. Мелкоочаговые изменения вещества мозга сосудистого характера.

КТ костей черепа от 07.11.14 г.: костно-деструктивные и объемные образования верхней и нижней челюсти не выявлены. Состояние после вторичной частичной адентии, после протезирования. КТ-картина дегенеративных изменений правого ВНЧС. Признаки объемного образования в области фалькса лобной области головного мозга, вероятнее менингеома. Локальное утолщение левой лобной кости (экзостоз? Компактная остеома?)

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные  покровы обычной окраски. Высыпаний в зоне локализации болей и в области слухового прохода справа нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД до 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы в сердце не выслушиваются, ЧСС 62 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика выслушивается. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Тазовые функции контролирует.

Неврологический статус: В сознании, контактна, ориентирована. Снижения фона настроения нет. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нистагма нет. Нарушений поверхностной чувствительности на лице нет. Провоцируется болезненность при пальпации точки выхода 2 ветви тройничного нерва справа. Лицо симметрично. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы средней живости, D=S. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга пошатывается. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон.

В анализах –умеренный лейкоцитоз : 11.38 10e9 /л (N: 4-9), без сдвига формулы; ускорение СОЭ: 20 мм/час

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 76 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ  исследование органов грудной клетки: Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Консультирована инфекционистом : данных за острый инфекционный процесс и признаков персистирующей вирусной инфекции нет. Состояние возможно расценивать как постгерпетическую тригеминальную невралгию. Имеющееся повышение титра антител к VZV и EBV носят анамнестический характер (ранее перенесенная инфекция). Активная противовирусная терапия не показана. Необходимо проведение комплексной терапии для коррекции невропатического болевого синдрома.

Стоматологом высказано предположение о возможной компрессии конечных ветвей второй ветви тройничного нерва инородным телом (пломбировочный материал) у апикса 1.4 зуба, что было подтверждено при КТ верхней челюсти.

При проведении высокопольной МРТ головного мозга-в проекции передних отделов серпа определяется образование размерами до 13мм (менингеома). При прицельном исследовании ствола к нижним отделам правого тройничного нерва, несколько их деформируя, в области вырезки груббера, прилежит вена диаметром по кровотоку до 2мм.  Картина менингиомы передних отделов серпа. МР-признаки нейроваскулярного конфликта правого тройничного нерва (см. рис 1)

Таким образом, выявлялся полиэтиологический генез  болевого синдрома:

1. Постгерпетическая нейропатия
2. формирование тригеминального болевого синдрома  вследствие раздражения второй ветви тройничного нерва с периферии (в результата контакта с пломбировочным материалом),
3.  тригеминальная невралгия вследствие компрессии корешка нерва веной в области мосто-мозжечкового угла,
4. Не исключалось влияние и фалькс-менингеомы.

При ЭЭГ: Эпилептиформной активности, признаков межполушарной асимметрии на момент исследования не зарегистрировано как в фоновой записи, так и при проведении афферентных проб.

 Учитывая возможность формирования тригеминального болевого синдрома как вследствие раздражения второй ветви тройничного нерва с периферии (в результата контакта с пломбировочным материалом), так и тригеминальной невралгии вследствие компрессии корешка нерва веной в области мосто-мозжечкового угла, показано проведение хирургического лечения по обеим нозологиям. Принято решение о поэтапном вмешательстве: в первую очередь — цистэктомия с резекций верхушки корня 14 зуба, затем микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва справа.

Пациенка получала лечение: но-шпа+анальгин+новокаин+реланиум; перфалган в/в, трамал, мильгамма в/м, лирика, валтрекс, амитриптилин, аугментин, глицин, ПК-мерц, гидрокортизон, циклоферон, фемивир, финлепсин в табл. На фоне проводимого лечения отмечалась умеренная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности частоты болевых пароксизмов: пациентка могла разговаривать, принимать пищу.

Было проведено оперативное вмешательство — цистэктомия с резекций верхушки корня 1.4 зуба. Течение послеоперационного периода гладкое, отмечались флуктуации болевого синдрома, а через неделю  – стойкое усиление. К терапии добавлен Финлепсин в дозе 300 мг /сутки, на фоне которого отмечался хороший обезболивающий эффект.

У пациентки возникли сомнения в необходимости нейрохирургического вмешательства. С целью решения вопроса о необходимости декомпрессии корешки тройничного нерва произведена отмена Финлепсина, после  которой болевой синдром возобновился. Не оставалось сомнений в том, что больной показано проведение хирургического вмешательства – микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва справа с целью разрешения вазо-неврального конфликта и достижения стойкой ремиссии тригеминальной невралгии.

 Проведено нейрохирургическое вмешательство (см. рис 2-3),  в результате которого полностью купирован болевой синдром.

Воспаление тройничного нерва – болезненное и опасное состояние, избавление от которого может длиться долгое время, а несвоевременно принятые меры к его устранению способны провоцировать развитие тяжелых последствий. Такому заболеванию чаще всего подвержены пациенты старше 45 лет — из-за снижения иммунитета при переохлаждении или простуде у них может воспалиться лицевой нерв. При возникновении первых симптомов этого заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.

Возможные причины заболевания

Самую важную роль из всех 24 черепно-мозговых нервов выполняет тройничный. Он состоит из 3 разветвленных нервов, один из которых находится в области надбровья, а два других расположены по обе стороны носа и в нижнечелюстной зоне. На фото схематически изображен тройничный нерв. Причину того, почему воспаляется тройничный лицевой нерв, определить крайне сложно.

Существует ряд факторов, способствующих развитию этой болезни:

1. Сдавливание нижнечелюстного нерва. Это состояние бывает внутренним и внешним. Первый вид сопровождается развитием опухолей и спаек вследствие травмирования. При этом смещаются близлежащие артерии и вены. Для внешнего сдавливания характерно наличие воспалительного процесса в полости рта и носа.
2. Переохлаждение области лица. Застудить тройничный нерв можно при длительном нахождении на холоде без головного убора. Если нерв застужен, приступ невралгии способно провоцировать обычное умывание лица холодной водой.
3. Снижение иммунитета, сопровождающееся развитием герпеса. В такой ситуации лечение начинается с приема противогерпесных медикаментов.
4. Патологические процессы в полости рта. Причинами невралгии могут быть такие стоматологические заболевания, как пародонтит, пульпит, периодонтит и абсцесс десневых тканей. Некоторые виды осложнений кариозных поражений зубов, некачественно проведенная процедура пломбирования зуба или его травмирование во время удаления могут способствовать развитию воспаления тройничного нерва (рекомендуем прочитать: можно ли застудить зубы и какие вследствие этого могут быть симптомы? ).
5. Опоясывающий лишай. Эта болезнь имеет вирусную этиологию и активизируется при снижении защитных сил организма. Обширное распространение лишайных образований относится к вероятным причинам развития тройничного неврита.
6. Травмирование лица. Падение, удар тупым предметом и ушиб способны провоцировать воспалительный процесс и развитие невралгии.
7. Аневризма сосудов и онкология — происходит передавливание лицевого нерва, со временем приводящее к его воспалению.
8. Неправильный прикус. Аномально расположенные челюсти сдавливают нижнечелюстные нервы, провоцируя воспалительный процесс.

В качестве возможных причин воспаления тройничного нерва рассматриваются: неизлечимый рассеянный склероз, сотрясение головного мозга, некоторые острые вирусные или бактериальные заболевания, сбои в обменных процессах организма. Поражение тройничного нерва возможно после того, как его задели во время удаления зуба. Приступ невралгии может начаться совершенно неожиданно, например, во время разговора или смеха.

Симптомы патологии

Несмотря на то, что поражение тройничного нерва чаще всего встречается у пожилых людей, симптомы этой болезни могут коснуться и ребенка. Для предотвращения тяжелых осложнений необходимо как можно раньше диагностировать симптомы тройничного неврита. Это патологическое состояние порой сложно отличить от такого явления, как синдром Эрнеста. Чтобы не упускать драгоценное время и как можно скорее приступить к лечению, диагностику воспалительного процесса в тройничном нерве должен осуществлять только опытный врач.

Существуют симптомы, по которым определяется воспаление лицевых нервов. Боль — характерный признак этой болезни. Болеть могут самые разные части лица: нижнечелюстная область, глаза, шея. Боль усиливается во время разговора, приема пищи, при воздействии низких температур. При этом пациенту нельзя помочь использованием обычных обезболивающих медикаментозных препаратов.

Боль при невралгии делится на 2 вида: типичную и нетипичную. В первом случае обострения болевых ощущений сменяются их затиханием. Типичная боль схожа с зубной, когда ощущаются простреливания, пульсация, жжение. При этом у одних пациентов лицо болит всего несколько раз в сутки, у других такие ощущения могут возникать ежечасно.

Нетипичная боль носит ноющий характер и встречается достаточно редко. Она способна длиться несколько часов подряд. Болевые ощущения, как правило, охватывают большую часть лица, вследствие чего сложно определить их источник. Нередко нетипичная боль сопровождается мышечным спазмом, в результате чего возникает пульсация, лицо приобретает асимметричный вид, при этом вовремя приступа невозможно открыть рот. Этот тип боли сложно поддается лечению.

Проявления воспаления лицевого нерва, по которым это заболевание можно отличить от сильной зубной боли и других патологий:

• слезоточивость, покраснение и отечность век;
• гипертермия, сопровождающаяся приступами головной и мышечной боли, ознобом, ослаблением организма;
• нарушение сна, быстрая утомляемость, тревожность и раздражительность;
• непроизвольное сокращение мышц, расположенных рядом с пораженным нервом;
• появление кожных высыпаний на лице;
• онемение носа и щек;
• наличие лицевой асимметрии.

Методы диагностики

При диагностировании поражения челюстного нерва в первую очередь исключаются проявления заболевания Эрнеста, височного тендинита и невралгии затылочного нерва, поскольку их симптоматика во многом схожа. У большинства пациентов при подозрении на тройничный неврит возникает вопрос о том, к какому специалисту обращаться. Выявить и вылечить эту болезнь поможет невролог:

1. На первичном приеме врач опрашивает пациента для установления характера болей и их локализации. Для определения области поражения проводится пальпация лица.
2. Далее назначаются лабораторные исследования для исключения воспалений области лица — гайморита, синусита и фронтита.
3. МРТ позволяет выявить симптомы склероза или опухоли, с помощью ангиографии диагностируются расширение сосудов либо аневризма сосудов головного мозга, повреждающая нерв.

Медикаментозная терапия

Лечение тройничного нерва, как правило, длится долго и тяжело. В случаях, когда приступы боли продолжаются более 1 суток, пациент помещается в стационар. Лекарственные препараты назначаются только после постановки диагноза на основании результатов необходимых обследований. Лечить невралгию самостоятельно категорически запрещено — назначать лекарства и рассчитывать их дозировки должен только врач.

Антибиотики

Для эффективного лечения пораженного тройничного нерва необходимо выявить причину патологии. Если заболевание имеет вирусную либо бактериальную природу, показано использование антибиотиков и противовирусных препаратов. Как правило, назначают таблетки

• Ацикловир,
• Герпевир,
• Лавомакс.

Обезболивающие препараты

В качестве болеутоляющих и нестероидных лекарственных средств назначаются:

• Найз,
• Мовалис,
• Анальгин,
• Баралгин.

Эти препараты следует использовать после приема пищи трижды в день. При их длительном использовании может нарушиться пищеварение. Сильные боли купируют при помощи:

• ненаркотических анальгетиков — Дексалгина, Кетанова, Кеталгина;
• препаратов наркотической группы — Промедола, Морфина, Трамадола и Налбуфина.

Противосудорожные средства

В процессе лечения также используются противосудорожные лекарственные средства, наиболее эффективным из которых является Карбамазепин. Эти таблетки из-за высокой токсичности запрещено принимать во время беременности. Не рекомендуется сочетать их с соком грейпфрута, поскольку это может усугубить негативное влияние препарата на организм.

Карбамазепин способен вызывать психические отклонения, интоксикацию печени и почек, сонливость, позывы к рвоте и панцитопению. В качестве вспомогательных средств наряду с противосудорожной терапией используют препараты, содержащие вальпроевую кислоту (Конвулекс, Депакин, Дифенин).

Нейролептики и глюкокортикоиды

Для снятия депрессивного синдрома назначаются нейропротекторы и витамины группы В, например, Нейрорубин в форме уколов, Тиогамма, Мильгамма, Прозерин. Они призваны устранять симптомы нервозности, снижая вероятность возникновения приступа.

Препараты группы глюкокортикоидов (Метилпреднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон) быстро и эффективно уменьшают отек и воспаление пораженного нерва.

Гирудотерапия при воспалении тройничного нерва

При лечении нередко назначается сеанс гирудотерапии. Этот метод применяется для снижения болевого синдрома и устранения воспалительного процесса. Однако терапия при помощи пиявок запрещена при беременности, гипотонии, раке, анемии, плохой свертываемости крови и индивидуальной непереносимости фермента, вырабатываемого этими червями.

Массаж и лечебная гимнастика

Массаж способствует повышению утраченного тонуса и устраняет напряжение в отдельных группах мышц. Он также кровоснабжение и циркуляцию крови в пораженном нерве. Во время массажа в первую очередь врач воздействует на области выхода веток тройничного нерва в зонах лица, ушей и шеи, после чего прорабатывает мышцы и кожные покровы.

Во время процедуры пациент сидит с запрокинутой назад головой. Сначала осторожными движениями массируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, после этого путем растираний и поглаживаний проводится массаж области до ушных раковин. Затем массажируются обе стороны лица. Сеанс длится 10-15 минут, курс лечения — от 10 до 14 процедур.

Для облегчения болезненного состояния может быть полезна лечебная гимнастика. В нее входят такие упражнения, как:

• вращения головой;
• подтягивание головы и шеи к плечам;
• растягивание губ в улыбку и собирание их в трубочку;
• надувание щек и выпускание воздуха через узкую щель в губах;
• втягивание щек;
• сильное зажмуривание;
• прижимание руки ко лбу и поднятие бровей вверх.

Эти упражнения помогают купировать приступы боли и уменьшить мышечный спазм. Их выполнение необходимо согласовать с врачом.

В каких случаях показано хирургическое вмешательство?

Если медикаментозная терапия не приносит должного результата, проблему устраняют хирургическим путем. Оперативное вмешательство проводится при помощи микрососудистой декомпрессии или радиочастотной деструкции. В первом случае осуществляется трепанация задней части черепной ямки. Второй способ проводится под местным наркозом — при помощи тока специалист воздействует на воспаленную область, разрушая больные корешки тройничного нерва.

Народные средства

Народные средства для наружного применения в составе комплексной терапии:

• пихтовое масло, которое при контакте с кожей отдает все свои полезные вещества;
• ромашковый чай;
• настой алтея;
• сок черной редьки;
• жареная сырая гречневая крупа;
• сваренное вкрутую яйцо;
• аппликации из глины и уксуса;
• измельченные финики;
• растирания кубиками льда.

Указанные способы не способны заменить медикаментозное лечение. Перед их использованием необходимо проконсультироваться с врачом.

Последствия некачественного лечения или его отсутствия

Некачественное лечение тройничного неврита способно спровоцировать атрофию мышц лица, снижение слуха, гематому мозжечка и нарушение координации движений. Эти осложнения, как правило, развиваются у пожилых людей и пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и сбоями в обменных процессах организма. Отсутствие терапии нередко приводит к развитию депрессивных состояний, нарушению психики, снижению массы тела и ослаблению защитных сил организма.