Воспаление тройничного нерва этиология
Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, которое проявляется приступами сильной, жгучей и стреляющей боли в зоне иннервации тройничного нерва. Боль может быть вызвана даже самым незначительным раздражением — нанесением макияжа, чисткой зубов, почесыванием лица. На начальной стадии заболевания боль не очень выражена и быстро исчезает. Однако постепенно она становится все интенсивнее.
Содержание статьи:
- Классификация невралгии тройничного нерва
- Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва
- Клиническая картина и диагностика
- Лечение невралгии тройничного нерва
- Прогноз при невралгии тройничного нерва
- Профилактика невралгии тройничного нерва
Статистические исследования показывают, что зачастую заболеванием страдают женщины в возрасте от 50 лет. Молодые люди болеют гораздо реже, а у детей были диагностированы единичные случаи заболевания. Распространенность невралгии тройничного нерва составляет пять случаев на сто тысяч человек. Регулярные приступы невралгии могут негативно сказаться на психическом здоровье пациента, поэтому медлить с лечением болезни не стоит.
Классификация невралгии тройничного нерва
Все виды невралгии тройничного нерва условно подразделяют на две группы:
- Первичная (идиопатическая) невралгия — патология, которая возникла в результате сдавливания нерва или проблем со кровоснабжением в этой области.
- Вторичная (симптоматическая) невралгия — считается проявлением других заболеваний (например, опухолевых процессов или инфекционных болезней).
Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва
Точные причины невралгии тройничного нерва неизвестны. Однако существует несколько факторов, которые могут спровоцировать заболевание:
- Вирусное поражение нерва — нейро-СПИД, полиомиелит, герпетическая инфекция;
- Одонтогенные причины (обусловлены проблемами с зубами) — зубной флюс, травма челюсти, реакция на анестезию, неудачное пломбирование зуба;
- Болезни нервной системы — ДЦП, менингит, рассеянный склероз, менингоэнцефалиты (вирусные, туберкулезные), гипоксия (недостаток кислорода в мозге), энцефалопатия из-за травм головы, эпилепсия, инфекционный процесс, нарушение кровообращения и опухоли мозга;
- Сдавливание тройничного нерва — опухолевые новообразования головного мозга, травмы и рубцы, чрезмерное разрастание соединительной ткани из-за инфекционного процесса, расширение сосудов мозга (аневризмы, атеросклероз, врожденные патологии развития сосудов, ишемические и геморрагические инсульты, повышение внутричерепного давления из-за остеохондроза).
В неврологии принято также выделять ряд неблагоприятных факторов, которые повышают риск невралгии тройничного нерва:
- возраст пациента больше 50 лет;
- стрессы;
- хроническая усталость;
- психические расстройства;
- аутоиммунные и аллергические заболевания;
- авитаминоз;
- нарушение обмена веществ;
- инфекционные болезни (сифилис, ботулизм, туберкулез);
- воспаление ротовой полости (пульпит, гингивит).
В неврологии выделяют два механизма образования невралгии тройничного нерва. Один из механизмов предусматривает разрушение миелиновой оболочки. Этот процесс еще называют демиелинизацией. Нервное волокно в результате повреждения становится незащищенным, а нервный импульс распространяется на ближайшие нервные волокна. В результате происходит сильное раздражение нейронов и возникает болевой синдром.
Второй механизм развития патологии предусматривает нарушение регуляции функционирования тройничного нерва ЦНС. Из-за повреждения нервных волокон происходит торможение нервного импульса, что приводит к раздражению ядер тройничного нерва и в результате — болевому синдрому. Есть предположение, что оба эти механизма могут последовательно идти друг за другом. Поэтому лечение заболевания должно быть направлено и на активизацию восстановления миелиновой оболочки нервных волокон, и на торможение нервных процессов.
Клиническая картина и диагностика
- Болезненные ощущения в области лица: появляются после воздействия на триггерные зоны раздражающих факторов (улыбка, жевание, крик, чистка зубов, нанесение крема, бритье, зевота, чиханье и т.д.). Обычно боль возникает только на одной стороне лица, имеет пароксизмальный характер. На вторую сторону лица патологический процесс распространяется только при тяжелых поражениях мозга. Локализация триггерных точек, после воздействия на которые возникает боль, у всех разная. Такие точки могут быть расположены на носовых крыльях, щеках, губах, месте соединения челюсти, ротовой полости. Пациенты жалуются на приступы боли, которые длятся несколько секунд. Период ремиссии между приступами может составлять от пары часов до месяцев.
- Покраснение лица, слезотечение, повышенное слюноотделение: возникает на пораженной стороне во время очередного приступа. Гиперемия лица, а также активизация работы слезных, слюнных и слизистых желез обусловлены расстройствами вегетативной нервной системы.
- Подергивание мышц лица: возникает на фоне приступа боли. Мышечный тремор очень похож на нервный тик или локальные судороги. На пораженной болезнью стороне может случиться сужение глазной щели. Во время подергивания мышц может быть задействована мимическая и жевательная мускулатура.
- Психические расстройства: появляются на фоне интенсивных и частых приступов боли. Больной становится тревожным и раздражительным. Если приступ боли у него вызывает смех, прием пищи, разговор, он замыкается в себе, постоянно молчит, мало ест. При тяжелом течении заболевания появляются суицидальные наклонности.
- Нарушение чувствительности: у большинства пациентов этот симптом свидетельствует о том, что скоро произойдет болевой приступ. Больной при этом жалуется на тупую ноющую боль и чувство ползания по коже мурашек.
- Трофические нарушения: могут возникать в течение пары лет после начала развития патологии из-за нарушения иннервации мышц, частых болевых приступов, нарушения кровообращения. Чтобы не раздражать лишний раз триггерные зоны, пациент старается щадить поврежденную сторону лица. Со временем это приводит к атрофии мимических и жевательных мышц. У пациентов могут наблюдаться следующие трофические нарушения: асимметрия лица, опущение брови, выпадение ресниц и бровей, слабость жевательных мышц, выпадение зубов, преждевременное появление морщин, сухость кожи и ее шелушение.
Лечение невралгии тройничного нерва
Диагностика невралгии тройничного нерва начинается с осмотра пациента невропатологом, во время которого осуществляется сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценка неврологического статуса пациента. Наиболее характерными жалобами больного, на которые обращает внимание врач, считаются сильные боли, появляющиеся после раздражения триггерных зон. Дополнительно назначается проведение МРТ и КТ мозга, электронейрографии, электронейромиографии, лабораторные анализы, консультации ЛОР-врача, стоматолога, нейрохирурга.
Лечение невралгии тройничного нерва направлено на решение следующих задач: устранение причины заболевания, снижение возбудимости ЦНС, восстановление миелиновой оболочки пораженного воспалением нерва, физиотерапевтическое воздействие на нерв. Для устранения заболевания врачи прибегают к медикаментозной терапии, физиотерапии и хирургическому лечению.
Медикаментозное лечение
- Противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин, стазепин, габантин, ламотриджин): оказывают противоэпилептический и психотропный эффект, купируют приступы боли, уменьшают возбудимость нервных волокон.
- Миорелаксанты: баклофен тормозит возбудимость нервных клеток и уменьшает тонус мышц, а мидокалм улучшает кровообращение, оказывает болеутоляющий эффект, тормозит нервные импульсы.
- Витамины: Омега-3 выступает в качестве строительного материала для миелина, а витамины группы В оказывают антидепрессивное действие, участвуют в процессе восстановления миелиновых оболочек.
- Антигистаминные препараты: усиливают эффект приема противосудорожных препаратов.
- Седативные препараты: обладают успокаивающим воздействием, нормализуют сон.
Хирургическое лечение
Операцию назначают, если медикаментозное лечение не дало результата или ее можно провести с минимальным риском осложнений. По показаниям врач может назначить оперативное вмешательство для устранения патологий, вызвавших невралгию тройничного нерва: расширение подглазничного канала, удаление новообразования головного мозга, микрососудистую декомпрессию. Для снижения проводимости тройничного нерва врач может назначить одну из следующих операций: баллонную компрессию тройничного ганглия, резекцию тройничного ганглия, гамма нож и кибер нож.
Физиотерапия
Улучшить микроциркуляцию при атрофии (истощении) жевательных и мимических мышц позволит УВЧ. Для расслабления мышц врачи обычно назначают электрофорез, для продления периодов ремиссии и снижения интенсивности боли во время приступов — диадинамические токи. Профилактика и устранение атрофии мышц проводится во время массажа. Все вышеперечисленные методики идеально подходят для устранения боли.
Прогноз при невралгии тройничного нерва
Прогноз для пациента зависит от заболевания, которое спровоцировало невралгию. Важную роль также играет возраст. Невралгия у молодых людей, которая была спровоцирована травмированием лица, в большинстве случаев хорошо поддается лечению, а после выздоровления не наблюдаются ее рецидивы. В пожилом возрасте невралгию, которая сопровождается расстройствами обменных процессов, далеко не всегда удается полностью вылечить.
Профилактика невралгии тройничного нерва
Предотвратить появление невралгии тройничного нерва вполне реально, если соблюдать рекомендации врачей. Нужно своевременно лечить все хронические и острые болезни ЛОР-органов. Также желательно ежегодно проходить профилактические медицинские осмотры для своевременного обнаружения болезней эндокринных желез, нервной и сердечно-сосудистой систем.
Поскольку невралгия тройничного нерва часто возникает из-за травмирования лица и головы, желательно всячески избегать любых травм. Крайне важно избегать переохлаждения организма, которое также часто становится причиной заболевания. Профилактика предусматривает ведение здорового образа жизни:
- физическая активность;
- полноценный сон;
- закаливание;
- отказ от злоупотребления спиртным и курения;
- правильное питание.
Дата публикации 10 октября 2018Обновлено 20 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Невралгия тройничного нерва (НТН, Neuralgia n. trigemini, Prosopalgia) — хроническое заболевание, для которого характерны интенсивные боли стреляющего и/или жгучего характера в области лица, при этом расстройств чувствительности не выявляется.
По данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость заболевания находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения. Чаще встречается у женщин 50-69 лет. Преобладает правосторонняя локализация.[1][2] Примерно в 3% случаев возможен двусторонний процесс, частота которого возрастает в ходе увеличения длительности заболевания.[3]
Невралгия V нерва может быть проявлением как поражения отдельных ветвей, так и его ядер в области ствола головного мозга и продолговатого мозга.
Поражения отдельных ветвей V нерва возникают в связи с переломом черепа, менингитом или рассеянным склерозом, объёмными образованиями головного мозга, саркоидозом или аневризмами близлежащих сосудов.
Поражение комплекса ядер также может быть связано с сосудистым процессом, объёмными образованиями, различными энцефалитами, рассеянным склерозом, сирингобульбией и сирингомиелией.
Кроме того, поражение V нерва может быть одним из признаков краниальной полиневропатии, связанной с отравлением трихлорэтиленом и другими химическими веществами, или ранним признаком некоторых заболеваний соединительной ткани, таких как склеродермия.
Некоторые проявления НТН возможны как сопутствующие признаки невропатии VII (лицевого) нерва. Это связано с единым кровоснабжением.
Также существует эссенциальная или идиопатическая НТН.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы невралгии тройничного нерва
Боли при невралгии тройничного нерва бывают двух видов:
- постоянные, тупые, периодически усиливающиеся боли без широкой иррадиации, возникающие в области распространения той или другой ветви нерва и не сопровождающиеся выраженными вегетативными реакциями;
- боли пароксизмального характера, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов.[4][5]
Интенсивность приступов различна: от несильных, но частых, продолжающихся несколько секунд, до сильных и непереносимых, продолжающихся минутами и причиняющих сильные страдания.
Приступы нередко возникают спонтанно, без каких-либо раздражителей, либо в результате попадания твёрдой и холодной пищи в рот, прикосновений, сквозняков, переохлаждений под кондиционером, движений челюстями и т. п.
Приступ начинается обычно с болей в одной ветви нерва — месте первичного поражения, затем боль распространяется на другие ветви, нередко иррадиирует в затылок, к ушным нервам, в шею и даже в область грудных нервов.
Сильные приступы обычно сопровождаются вегетативными рефлекторными реакциями: покраснением лица, слезотечением, жидкими выделениями из носа, слюнотечением, иногда отёком щеки, века, небольшим припуханием половины носа.
Страдания больного проявляются общим беспокойством, потиранием болевой зоны рукой, давлению на эту зону, причмокиванию. Это наслоение новых раздражений, очевидно, ускоряет момент возникновения тормозного состояния в центре болевых восприятий, которым обычно сменяется приступ.
В качестве двигательных проявлений в связи с болевым приступом возникают тикообразные подёргивания мышц или спазматические сокращения. Максимальные подёргивания или сокращения мышц соответствуют, в основном, зонам, с которых начинается боль, т. е. местам первичного поражения.
При длительном заболевании иногда отмечается поседение волос головы на поражённой стороне.
Иногда пароксизмальные невралгии сопровождаются высыпанием herpes zoster (опоясывающий герпес), располагающегося соответственно первичным поражениям тех или других ветвей, иногда поражающего слизистую роговицы.
Периоды обострений могут чередоваться с периодами ремиссий, которые длятся месяцами, иногда годами.
Вне приступа обычно не наблюдается никаких расстройств: ни болевых точек, ни объективных расстройств чувствительности. Иногда можно отметить снижение болевой чувствительности главным образом в районе той ветви, которая являлась местом первичного поражения. Реже снижение чувствительности обнаруживается в области всех ветвей тройничного нерва. В отдельных случаях вне приступов больные испытывают лёгкие тупые боли. Болевые ощущения возникают в любое время, но чаще во сне.[6][7]
Патогенез невралгии тройничного нерва
Патогенез невралгии тройничного нерва, как и локализация процесса, остаётся до конца неясным. Считается, что причиной данного страдания является сдавление корешка нерва в месте его выхода из моста изменёнными сосудами или опухолью, а причиной патологии у больных с рассеянным склерозом — образование бляшки в области чувствительного ядра тройничного нерва.
Предполагают центральную локализацию поражения на уровне понтобульбоспинальных центров, есть мнения о поражении в нисходящем корешке, связанном с ядром, или на уровне задних корешков. Имеющиеся патологоанатомические исследования, как правило, обнаруживали в гассеровых узлах изменения воспалительного или рубцового характера. Патологический очаг, изменяющий функцию узлов, влечёт за собой функциональные нарушения в расположенном выше зрительном бугре. Очаг раздражения в узле периодически под влиянием обычно внешних раздражений ведёт к возбуждению последнего с последующим возбуждением в расположенных выше центрах. Начавшись с одной точки, возбуждение затем распространяется по этим центрам. Далее сверхсильное возбуждение клеток сменяется торможением, которое распространяется в том же порядке, в каком происходила иррадиация болей. Результатом полного тормозного состояния является прекращение болей.
В этой схеме, объясняющей возникновение приступа пароксизмальной невралгии, имеется аналогия с эпилептическими припадками, только с той разницей, что реализация невралгических припадков ограничивается областью подкорки, и эти припадки никогда не ведут к последующему разлитому торможению коры головного мозга. Впрочем, это бывает иногда и при истинной парциальной эпилепсии. Если исходить из данного положения, то станет понятным, что наслаивание новых раздражений ускорит наступление тормозного состояния, т.е. конца приступа. К этим приёмам обычно и прибегают больные для купирования приступа.[8][9]
Классификация и стадии развития невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва бывает:
- первичной — истинной (эссенциальная или идиопатическая);
- вторичной — симптоматической:
- центральной;
- периферической (компрессионной).
Классификация по этиологическому фактору:
- травматическая НТН;
- инфекционная НТН;
- НТН в результате патологии обмена веществ в организме.
Классификация по уровню поражения:
- дентальная плексалгия;
- невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина);
- невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрейя);
- синдром крылонебного узла (синдром Сладера);
- глоссофарингиальная невралгия;
- SUNCT-синдром;
- синдром поражения полулунного узла.
Классификация по нарушению функций:
- нарушение чувствительной функции тройничного нерва;
- нарушение двигательной функции тройничного нерва.
Осложнения невралгии тройничного нерва
Осложнения симптоматических вариантов НТН зависят в первую очередь от этиологии. При нейроинфекционных процессах, объёмных образованиях, аневризмах близлежащих сосудов, демиелинизирующих заболеваниях наиболее вероятны осложнения от основных заболеваний, вплоть до инвалидизации и летального исхода.
В случае идиопатической НТН чаще всего наблюдается переход в хроническую стадию: болезнь носит длительный характер, тянется непрерывно или с интервалами различной продолжительности, почти не поддаваясь окончательному излечению. Однако в некоторых случаях отмечают длительную ремиссию до 5-7 лет, но затем боли возобновляются. В периоды ремиссий типично щадящее поведение пациентов с НТН — они предпочитают жевать одной половиной рта, даже в тёплую погоду укрывают голову.
В начальных стадиях болезни, когда её причина установлена, соответствующее лечение может быстро ликвидировать воспалительный процесс без остаточных явлений в виде образования рубцов. Если рубцы образуются, рецидив болезни почти неизбежен — она приобретает хроническое течение.
В случае длительно протекающих невралгий нередки признаки нарушения трофики (питания) тканей в зоне иннервации нервного корешка, таких как сальность и истончение кожи. В случае НТН I ветви вероятны выпадение ресниц и бровей, вплоть до трофических язв роговицы. Кроме того в зоне иннервации снижается тактильная и/или температурная чувствительность.
Хронические лицевые боли, обусловленные НТН, приводят к снижению порога болевой чувствительности и могут быть «маской» скрытой депрессии. И наоборот, при длительно существующей хронической боли присоединяется депрессия, вследствие общности патогенетических механизмов.[11]
Диагностика невралгии тройничного нерва
В первую очередь при подозрении на НТН необходимо выполнить магнитную томографию или компьютерную томография головы с целью исключения серьёзной патологии.
Важно дифференцировать НТН с сирингомиелией и сирингобульбией, иногда начинающихся болями в области тройничного нерва, которые могут приобрести пароксизмальный характер. Наличие характерных для сирингомиелии симптомов и дефектов физического развития позволяют установить правильный диагноз.
Иррадиирующие боли при заболеваниях придаточных полостей носа, зубов сравнительно легко дифференцируются от невралгии. Боли тупые, не носят пароксизмальный характер, исчезают бесследно после излечения вызвавших их заболеваний. Если после излечения боли не проходят, следует думать о невралгии. Смешение невралгии с болями, иррадиирующими из зубов, нередко ведёт к ошибочному диагнозу и удалению здоровых зубов.
Боли в районе первых ветвей тройничных нервов, наблюдаемые при тиреотоксикозах, необходимо относить к токсическим невралгиям. Они всегда двусторонние, часто сочетаются с затылочными болями, носят упорный характер. Специальное лечение обычно снимает эти боли.
Инфекционные невралгии тройничного нерва приходится дифференцировать с невралгиями неинфекционной этиологии. В пожилом возрасте такие невралгии могут быть обусловлены склеротическими изменениями отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва, с кровоизлияниями в нерв или гассеров узел.
Этиологический диагноз приходится ставить только на основании анамнестических данных. Клинические признаки могут быть сходны только при склеротическом поражении одной ветви, пароксизмы не так сильны и не приобретают широкой иррадиации. Невралгии, возникшие в результате оболочечных воспалительных процессов и неопластических процессов в области гассерова узла и корешков, тройничного нерва, кариозных заболеваний пирамидки распознаются сравнительно легко. При всех этих заболеваниях обычно в процесс вовлекаются другие черепные нервы: слуховой, лицевой, отводящий.[12][13]
Лечение невралгии тройничного нерва
Медикаментозное лечение включает в себя приём антиконвульсантов. Лучше всего зарекомендовал себя карбамазепин («Тегретол», «Финлепсин»), который назначают по схеме, начиная со 100 мг, постепенно увеличивая дозу до 600-800 мг в зависимости от переносимости и наличия нежелательных явлений. Приём обычно длится 1-2 недели, далее, при улучшении состояния, отменяется, постепенно снижая дозировку.
Препаратами второго ряда являются баклофен, тизанидин и антидепрессанты, которые вначале назначаются в условиях стационара, а затем применяются в амбулаторных условиях с постепенной отменой при достижении улучшения.
Также дополнительно применяют витамины группы B и сосудистые препараты.
Используют блокады анестетиками в местах выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, акупунктуру и остеопатические методы коррекции.
Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа местно используют умеренное тепловое и/или ультрафиолетовое воздействие. Широко применяют курсовое воздействие диадинамическими токами, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное воздействие. В упорных случаях возможно использование анальгетиков типа прокаин, тетракаин, эпинефрин.
В подостром периоде положительно зарекомендовал себя эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствор витамина В1.
В случае хронических форм НТН показан массаж лица, грязевые или парафин-озокеритовые аппликации на воротниковую область.
При неэффективности консервативной терапии показаны нейрохирургические методы лечения:
- невротомию или нервэктомию (перерезание или удаление нерва);
- клипирование аневризматически расширенных артерий — на мешотчатое расширение артерии накладывается металлическая скобка, прекращающая кровоток в этом расширении;
- ликвидация сдавления нерва в костных каналах внутри черепа — частично удаляются костные стенки канала;
- термическая коагуляция узла тройничного нерва;
- операции на гассеровом узле и чувствительном корешке тройничного нерва — электрокоагуляция, криодеструкция.[14][15][16][17]
Многообещающие перспективы сосредоточены на использовании ботулинического токсина.[18]
Также используются когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, релаксация, биологическая обратная связь, окклюзионные шины и трейнеры, массаж и многое другое как дополнительные методы помощи при хронических лицевых болях.[19]
Прогноз. Профилактика
Прогноз эффективности лечения и длительности ремиссии зависит от степени нарушения тройничного нерва, своевременности начатого лечения, а также возраста пациента. Бесспорно, наилучший прогноз восстановительного лечения НТН можно ожидать при вторичных симптоматических проявлениях, когда причина не вызывает сомнения и хорошо поддаётся соответствующей терапии (например, одонтогенная или инфекционная НТН). При идиопатических НТН, этиология которых не ясна, курация наиболее затруднительна.
Профилактика прозопалгий имеет большое значение вследствие малых надежд на полное излечение хронических форм невралгий, поэтому профилактические мероприятия, в основном, сводятся к своевременному лечению заболеваний, которые могут провоцировать развитие НТН. Особое внимание необходимо уделить санации зубов, лечению ринитов и гайморита.
Важным условием профилактики является отсутствие переохлаждений и сквозняков. Необходимо избегать психотравмирующих факторов, закаляться. Немаловажная роль в профилактике принадлежит саногенезу, так как любое интеркуррентное заболевание как инфекционного, так и соматического плана, приводящее к ослаблению защитных сил организма, может привести к обострению НТН.[20][21]