Воспаление в глазу от силикона
Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.К., Лепарская Н.Л.
Травматическая отслойка сетчатки (ТОС) представляет собой одно из частых и тяжелых осложнений травматического процесса, патогенез которого имеет множество составляющих (разрывы сетчатки, субретинальные геморрагии и экссудаты, тракционный компонент). Исходя из этого формируются подходы к лечению ТОС — экстрасклеральное пломбирование, лазеркоагуляция, ретинотомия с ретинопексией а также тампонада отслоенной сетчатки путем введения в полость стекловидного тела различных имплантов с высоким удельным весом.
Среди тампонирующих средств исследователями выделено силиконовое масло (СМ). Показан хороший эффект действия силиконовой тампонады (96 % прилегания) при тяжелых формах отслойки сетчатки, сопровождавшихся ПВР, гигантским разрывом сетчатки, отслойках сетчатки после травмы, при макулярных разрывах [2, 4, 10]. Разработаны высокотехнологичные методы синтезирования СМ. Появились исследования СМ различной силы тяжести, так называемых тяжелых силиконов, что связано с проблемой лечения отслойки сетчатки в нижнем отделе глазного дна [6, 7, 12]. Эти исследования показали хорошую переносимость тканями, но более выраженную воспалительную реакцию по сравнению с обычным СМ. Однако, большой проблемой стала необходимость удаления силикона, что обусловлено целым рядом осложнений. Описаны наиболее характерные клинические осложнения: зрачковый блок с развитием вторичной глаукомы, катаракта, лентовидная кератопатия [3, 8]. Однако наиболее тяжелые осложнения были вызваны изменениями в сетчатке, что выявлено при гистологическом исследовании, как при изучении энуклеированных глаз пациентов [9], так и глаз экспериментальных животных [5, 11]. При длительном пребывании СМ в глазу была показана атрофия наружных и внутренних сегментов в слое фоторецепторов, а также слоя ганглиозных клеток. Отмечалось появление шаровидных образований в виде вакуолей, окруженных макрофагами. Подобные силиконовые «вакуоли» были обнаружены не только в сетчатке, но и в зрительном нерве, хориоидее, ретинальном пигментном эпителии, цилиарном теле, радужке, эндотелии роговицы. К 18 месяцам силикон проникал через внутреннюю пограничную мембрану, инфильтрируя всю ткань сетчатки. Все эти данные обосновали обязательное удаление СМ через 1 месяц [1]. Вместе с тем, удаление СМ сопровождалось риском рецидива отслойки сетчатки с более тяжелым течением [2], что позволяло хирургам не спешить с удалением СМ или удалять его в более поздние сроки. Отсутствие единого мнения о переносимости тампонирующего препарата делает актуальным дальнейшее изучение, направленное на выявление положительных и отрицательных свойств СМ.
Цель — изучение морфологических изменений в тканях глаза при длительном пребывании в нем СМ, как тампонирующего материала, используемого при хирургии ТОС.
Материал и методы. Изучение морфологических изменений проводили на 14 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем было произведено несколько оперативных вмешательств. У всех пациентов в качестве тампонады применяли СМ. У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли.
Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации.
Результаты и обсуждение. У всех 14 пациентов в качестве тампонирующего материала в полость стекловидного тела вводили СМ, пребывание которого было длительным: 6 мес. — 3; 1,5 года — 3; 2 года — 3; 3 года — 2; 10 лет — 2; 30 лет — 1. Отслойка сетчатки у 11 пациентов возникла после случайной травмы (8 — контузионного характера и 3 — проникающее ранение), у 3 отслойку сетчатки наблюдали после хирургической травмы — экстракции катаракты с введением ИОЛ. У всех пациентов клинически наблюдали картину вялотекущего увеита при отсутствии зрительных функций. У 11 пациентов обнаружена тотальная отслойка сетчатки, у трех сетчатка прилежала.
При морфологическом исследовании в 14 глазах больных определяли изменения, обусловленные травмой как случайной, так и хирургической. Однако наиболее выраженные изменения локализовались в сетчатке. Закономерным было выявление капелек СМ на внутренней поверхности сетчатки, окруженных воспалительной инфильтрацией с преобладанием макрофагов. Воспалительная инфильтрация локализовалась также в хориоидее, которая была диффузно инфильтрирована лимфоцитами, отечна.
Следует отметить, что воспалительная реакция преобладала в первые два года после введения СМ, а в дальнейшем нарастали фибробластические процессы. В отдаленные сроки (10-30 лет) у 2 пациентов отмечали формирование кости, которая располагалась на внутренней поверхности хориоидеи, имела характерное для плоской кости микроскопическое строение. Отмечались выраженные изменения в ткани сетчатки при длительном пребывании СМ. Сетчатка была инфильтрирована капельками СМ, имеющими различные размеры от крупных кистозных полостей до мелких вакуолей причудливой формы. В некоторых вакуолях имелось содержимое, напоминающее остатки эмульгированного СМ. Ткань сетчатки становилась атрофичной, нейрональные элементы исчезали, разрасталась глиальная ткань. В некоторых случаях в результате атрофических изменений сетчатка превращалась в глиальную ткань. Однако отслойка сетчатки у этих пациентов отсутствовала. Подобная ситуация, возможно, объясняла утрату функций в «прилежащей» сетчатке при длительной ее тампонаде силиконом.
Выводы. При морфологическом исследовании было показано, что длительное пребывание СМ в полости глаза у 14 пациентов вызывало специфические осложнения: развитие воспалительного процесса вокруг «жировых» капель (СМ), формирование эпиретинальных и субретинальных мембран, как результат фибробластических процессов с возможным костеобразованием, развитие атрофических процессов в сетчатке с гибелью нейрональных структур. Полученные результаты позволяют полагать о деструктивном действии СМ на ткани глаза при длительном его пребывании в полости глаза, о целесообразности удаления СМ, причем в более ранние сроки с целью профилактики специфических осложнений.
21.11.2019, 23:05 | |
Новичок Регистрация: 21.11.2019 Адрес: Екатеринбург Сообщений: 3 Сказал(а) спасибо: 0 Поблагодарили 0 раз(а) Репутация: 10 | Воспаление глаза с силиконовой тампонадой Добрый день. |
|
21.11.2019, 23:08 | |
Новичок Регистрация: 21.11.2019 Адрес: Екатеринбург Сообщений: 3 Сказал(а) спасибо: 0 Поблагодарили 0 раз(а) Репутация: 10 | Отдельно статью прикрепляю |
|
21.11.2019, 23:11 | |
Новичок Регистрация: 21.11.2019 Адрес: Екатеринбург Сообщений: 3 Сказал(а) спасибо: 0 Поблагодарили 0 раз(а) Репутация: 10 | И ещё думаю, вдруг понадобиться инфа по первой операции |
|
24.11.2019, 14:42 | |
Врач Регистрация: 17.01.2019 Адрес: Екатеринбург Сообщений: 201 Сказал(а) спасибо: 6 Поблагодарили 111 раз(а) Репутация: 6845 | Для Вас конечная инстанция — это д-р Гурьев, который пытался из вашего глаза что-то вытащить.. все, что он говорит — это истина в конечной инстанции в витреоретинальной хирургии.. |
|
Силиконовым маслом называют жидкий кремнийорганический полимер, кремниевый аналог органических соединений, где определенные атомы углерода замещены атомами кремния.
Стерильные высокоочищенные силиконовые масла на основе полидиметилсилоксана нашли широкое применение в офтальмологии, а точнее в офтальмохирургии. Такие масла обладают высокой прозрачностью и необходимым индексом рефракции. У них низкая плотность и низкий коэффициент поверхностного натяжения, что и отличает их от жидкостей. Для всех препаратов характерна нетоксичность длинных полимеров.
Силиконовое масло в хирургии глаза
Силиконовое масло в офтальмологии используют в качестве заменителя стекловидного тела и для внутриглазной тампонады, когда имеют место тяжелые случаи отслойки сетчатки, к примеру, при отслойке, связанной с пролиферагивной ретинопатией. Эту субстанцию также применяют в случае гигантских разрывов сетчатки. В некоторых случаях тампонаду силиконовым маслом применяют после витрэктомии после гемофтальма, когда существует вероятность повторного кровотечения.
При проведении тампонады, силиконовое масло вводится в полость стекловидного тела, чтобы расправить сетчатую оболочку изнутри. Оно просто незаменимо, когда требуется обеспечить длительное прилегание сетчатки. После выполнения заданной функции (как правило, через несколько месяцев), его удаляют из глаза, одновременно заменяя на сбалансированный раствор.
Благодаря тому, что, силиконовое масло является прозрачной однородной вязкой жидкостью, пациент в процессе длительной интраокулярной тампонады может хорошо видеть, а сетчатка сохраняет ее анатомическое положение, и постепенно восстанавливает свои функции.
Состав силиконовых масел
Основа силиконового масла для медицинских целей — полидиметилсилоксан. Он проходит высококачественную многоступенчатую очистку, что гарантирует отсутствие в его составе низкомолекулярных силоксанов, а также ионных компонентов. Подобная очистка силиконовых масел, когда в химической формуле препарата остаются только высокомолекулярные цепочки полидиметилсилоксанов во много раз снижает риск его эмульсификации при долговременных тампонадах.
Силиконовые масла для офтальмологии, отличаются по кинематической вязкости имея разную степень вязкость и одинаковый удельный вес, хотя иногда их называют «легкими» и «тяжелыми». Отдельно в этом ряду стоят смеси силиконового масла и соединений фтора. По весу они тяжелее воды, но могут находиться в глазу довольно длительное время.
Противопоказания и меры предосторожности
Относительным противопоказанием силиконовых масел могут служить данные анамнеза о проводившейся уже в прошлом у пациента длительной тампонаде с применением силиконового масла. Однако, решение о его использовании остается на усмотрение хирурга.
При применении силиконовых масел принимаются меры предосторожности, необходимые в хирургии заднего отрезка глаза. По мнению большинства специалистов, время нахождения субстанции в витреальной полости, не должно превышать 6 месяцев, иначе значительно увеличивается риск развития осложнений. Однако в отдельных случаях время тампонады с применением силиконового масла может продлеваться даже до 8 месяцев.
Побочные эффекты применения силиконовых масел
Силиконовое масло в случае недостаточной степени очистки, способно вызывать декомпенсацию в состоянии роговицы, провоцировать помутнение хрусталика и развитие катаракты, а в случае его эмульгирования, вызывать силикон-индуцированную глаукомы. Кроме того, капельки вводимого масла способны осаживаться на поверхности ИОЛ. Особенно сильная адгезия наблюдается в случае имплантации в глаз силиконового искусственного хрусталика, в меньшей степени адгезии подвержены линзы, выполненные из полиметилметакрилата, менее этот процесс выражен при взаимодействии силиконового масла с акриловыми ИОЛ.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
В современной офтальмологии широкое распространение получила витрэктомия с замещением стекловидного тела искусственными полимерами, в частности силиконовым маслом. Методика применяется при значительной потере или помутнении стекловидного тела, кровоизлиянии в стекловидное тело, ретинопатии недоношенных, пролиферативной диабетической ретинопатии, посттравматической пролиферативной витреоретинопатии, некоторых видах отслойки сетчатки [11, 13, 23]. В глазном яблоке силиконовое масло может находиться от 1—6 мес до нескольких лет [1, 12]. Считается, что пролонгирование сроков нахождения силиконового масла в витреальной камере обеспечивает более плотное прилегание сетчатки к пигментному эпителию за счет формирования хориоретинальных спаек [11]. Однако при длительном присутствии в камерах глаза силиконовое масло может провоцировать ряд осложнений, таких как контактная кератопатия, вторичная офтальмогипертензия, помутнение хрусталика, образование эпиретинальных мембран, окклюзия сосудов сетчатки [12, 16, 19]. При гистологическом исследовании капли силиконового масла, которым заместили стекловидное тело, обнаруживаются в оболочках глазного яблока [15]. Существуют данные о том, что силиконовое масло, находящееся в витреальной камере глаза, провоцирует развитие гранулематозного увеита [22]. Это приводит к мысли о рассмотрении силиконового масла как одного из факторов риска осложнений, приводящих в последующем к субатрофии.
Цель исследования — изучить изменения в тканях глазных яблок, энуклеированных у пациентов с субатрофией, имеющих в анамнезе витрэктомию с замещением стекловидного тела силиконовым маслом.
Материалом для исследования послужили 8 энуклеированных глаз пациентов, имеющих в анамнезе витрэктомию с введением силиконового масла. Витрэктомия была проведена семи пациентам по поводу проникающего ранения глаза. Из этой группы больных у двоих силикон был удален в ранние сроки (до 3 мес) после введения и замещен физиологическим раствором, у пятерых — был оставлен на длительное время (от 3 до 6 лет). У одного пациента витрэктомия с тампонадой силиконом была проведена по поводу отслойки сетчатки; силиконовое масло находилось внутри глаза 7 лет. Всем больным энуклеацию глазного яблока провели по медицинским показаниям вследствие развившегося хронического увеита и угрозы симпатического воспаления парного глаза.
Глазные яблоки фиксировали в 10% забуференном формалине и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методам ван Гизона и Маллори. Микроскопические исследования проводили с использованием микроскопа AxioImager Z1 («Carl Zeiss», Германия) со встроенной фотокамерой ProgRes C3.
При макроскопическом исследовании все энуклеированные глазные яблоки были уменьшены в размерах (рис. 1).
Рисунок 1. Макроскопическая картина энуклеированных глаз пациента. а — белесоватое коллоидного типа вещество внутри глазного яблока после замены силикона физиологическим раствором; б — силиконовое масло внутри глазного яблока. В тех глазах, где силикон был удален в ранние сроки и замещен физиологическим раствором, внутри глаза обнаруживалось наличие белесоватого коллоидного вещества. При этом глазные яблоки были сморщены и деформированы. Сетчатка была отслоена от хориоидеи и собрана в складки. При вскрытии глазных яблок, в которых силиконовое масло было оставлено в витреальной камере на длительное время, в одних случаях обнаруживалось прозрачное силиконовое масло, в других — произошла эмульгация масла. Во всех изучаемых глазных яблоках обнаруживалось сращение корня радужки с роговицей или заращение зрачка.
При микроскопическом исследовании энуклеированных глаз нами были обнаружены капли силиконового масла во многих тканях глазного яблока. Так, в одном случае в отечной преламинарной части зрительного нерва частицы силикона располагались между пучками нервных волокон в виде округлых образований (рис. 2).
Рисунок 2. Капли силиконового масла (показаны стрелками) в преламинарной части зрительного нерва. Силиконовое масло удалено из витреальной камеры через 3 мес после витрэктомии и замещено физиологическим раствором. Глазное яблоко энуклеировано через 1,5 года. Окраска гематоксилином и эозином. В сетчатке выявлялись морфологические признаки дистрофии и глиоза, архитектоника слоев была нарушена. В случае, когда произошла эмульгация силиконового масла, в патологически измененной сетчатой оболочке определялись единичные капли, окруженные тонкими коллагеновыми волокнами (рис. 3).
Рисунок 3. В патологически измененной сетчатке видны капли силиконового масла (1), окруженные коллагеновыми волокнами (2). Силиконовое масло удалено из витреальной камеры через 3 мес после витрэктомии и замещено физиологическим раствором. Глазное яблоко энуклеировано через 1,5 года. Окраска по Маллори. По слою ганглиозных клеток сетчатки на границе с силиконовым маслом было обнаружено разрастание коллагеновых волокон, располагающихся параллельно поверхности сетчатки и формирующих своеобразную мембрану (рис. 4).Рисунок 4. Формирование соединительнотканной мембраны (показано стрелкой) на поверхности сетчатки; время пребывания силиконового масла в глазном яблоке 3 года (а); разрастание коллагеновых волокон (1) и отложение пигмента среди капель силиконового масла (2) в патологически измененной сетчатке; время пребывания силиконового масла в глазном яблоке 5 лет (б). Окраска по ван Гизону.
В хориоидее сосуды были расширены и полнокровны, между ними определялись диффузная инфильтрация стромы лимфоцитами и макрофагами, а также отложения пигмента. Иногда в сосудистой оболочке встречались очаги оссификации. В цилиарном теле выявлялись очаговая пролиферация беспигментного эпителия и частичное склерозирование, укорочение отростков, около которых были видны капли силиконового масла, окруженные макрофагами и волокнами соединительной ткани (рис. 5).
Рисунок 5. Капли силиконового масла (1), окруженные макрофагами и коллагеновыми волокнами (2), около отростков цилиарного тела. Время пребывания силиконового масла в глазном яблоке 5 лет. Окраска по Маллори.
Во всех случаях часть клеток беспигментного эпителия имела вакуолизированную цитоплазму, а около отростков цилиарного тела просматривался белковый экссудат. В некоторых случаях в склерозированной строме радужки были видны капли силикона, окруженные макрофагами и меланоцитами (рис. 6).
Рисунок 6. В склерозированной строме радужки капли силиконового масла (1), окруженные макрофагами и меланоцитами (2). Время пребывания силиконового масла в глазу 7 лет, за этот период произошла эмульгация масла. Окраска гематоксилином и эозином.
Обнаруженные нами патологические изменения в глазном яблоке можно объяснить не только действием травматического фактора (проникающее ранение, витрэктомия) [2, 5], но и присутствием в тканях глаза инородного, нерезорбируемого вещества, каким является силиконовое масло. Присутствие чужеродного вещества в тканях живого организма вызывает макрофагальную реакцию с незавершенным фагоцитозом, что ведет к развитию хронического воспаления и разрастанию соединительной ткани вокруг инородного тела [9]. Такой неблагоприятный фактор, как эмульгация силиконового масла, способствует распространению вещества в тканях глаза.
Выявленные нами признаки очаговой дистрофии клеток беспигментного эпителия цилиарного тела и склероз отростков цилиарного тела, блокированных силиконовым маслом, несомненно, должны влиять на секрецию водянистой влаги и приводить к развитию стойкого снижения внутриглазного давления, т.е. хронической гипотонии. Известно, что длительная гипотония ведет к расширению увеальных капилляров, замедлению в них кровотока и развитию тканевой гипоксии [7]. Хроническая гипоксия стимулирует процесс синтеза коллагена фибробластами, приводящего к фиброзу [8]. Одной из причин разрастания соединительной ткани и отложения пигмента в сосудистой оболочке является разрушение меланоцитов, которые выполняют функции резидентных макрофагов [3, 21] и регулируют синтез коллагена фибробластами. Нарушение этих функций ведет к развитию дистрофических и склеротических процессов в тканях глаза [3].
Замещение стекловидного тела силиконовым маслом на длительный срок может приводить к метаболическим и гидродинамическим нарушениям. Стекловидное тело, как известно, участвует в однонаправленном движении внутриглазной жидкости, осуществляемом по системе каналов и цистерн, выполняющих обменно-транспортную функцию [4, 10]. По мнению ряда авторов, стекловидное тело является своеобразным «лимфатическим дренажем» из сетчатки и резервуаром метаболитов [14]. Его клетки — гиалоциты, обладая функциями макрофагов, ингибируют неоангиогенез [25]. Можно предположить, что наличие силикона, препятствующего выведению метаболитов из сетчатки, может привести к их накоплению в межуточном веществе и токсическому действию на ее структурные элементы. Формирование соединительнотканной мембраны по внутренней поверхности сетчатки на границе с силиконовым маслом может привести к нарушению обменных процессов в сетчатке и хориоидее. При длительном нахождении в витреальной камере силиконовое масло может провоцировать пролиферацию глиальных клеток [20]. Собственно механическое удаление стекловидного тела, которое проводят при витрэктомии, ведет к нарушению целостности внутренней пограничной мембраны сетчатки [18] и выхода частиц силикона за ее пределы. Известно, что при деструкции внутренней пограничной мембраны клетки пигментного эпителия сетчатки могут участвовать в фибробластических процессах, секретируя хемоаттрактанты и митогенные факторы, способствующие миграции и пролиферации глиальных клеток, макрофагов, фибробластов [17].
Однако даже удаление силиконового масла из витреальной камеры в ранние сроки и замена его на физиологический раствор не предотвращает в дальнейшем развития пролиферативных процессов. Установлено, что физиологический раствор, замещающий силиконовое масло, имеет способность к рассасыванию [24], а патологически измененное цилиарное тело не имеет возможности вырабатывать достаточное количество водянистой влаги для поддержания внутриглазного давления. Известно, что полностью удалить силикон невозможно [6]. Он может задерживаться между отростками цилиарного тела, складками и бороздами радужной оболочки. При удалении силиконового масла повторно повреждается гематоофтальмический барьер, что усиливает хроническое воспаление в увеальном тракте, и в дальнейшем это приводит к усугублению развития склеротических процессов в тканях глаза.
Таким образом, силиконовое масло, проникая почти во все оболочки глаза и вызывая в них воспаление и последующие дегенеративно-дистрофические изменения, является одним из факторов риска развития тяжелых осложнений, приводящих к субатрофии глаза.