Воспаление жировой клетчатки малого таза
Параметрит – это воспаление околоматочной клетчатки, вызванное бактериальной микрофлорой. Чаще всего оно является осложнением тяжелых родов, гинекологических операций, особенно если они проводились на дому. Патология развивается и при гнойных заболеваниях органов живота, пневмонии, септическом процессе или активном туберкулезе.
Основное лечение параметрита – консервативное. Оно проводится в стационаре с помощью нескольких подобранных антибиотиков и физиопроцедур. Операция выполняется только при формировании гнойной полости или патологических ходов (свищей) между околоматочной клетчаткой и рядом лежащими органами.
Основными микробами, являющимися причиной заболевания, являются бактерии стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и их сочетание. Они отличаются своей способностью привлекать в очаг своего скопления множество особых лейкоцитов – нейтрофилов, и с помощью их ферментов распространять воспаление на окружающую жировую клетчатку.
Говоря «параметрит», мы всегда подразумеваем гнойный процесс. Заполненная гноем полость в клетчатке около матки, требующая хирургического вмешательства, конечно, формируется не сразу, а только на стадии абсцедирования, которая при наличии мощных современных антибиотиков широкого спектра развивается крайне редко. Тем не менее, словосочетание «гнойный параметрит» не правомочно.
Немного анатомии и патологической физиологии
Матка женщины сформирована из трех слоев:
- Внутренний, эндометрий, постоянно подвергается изменениям под воздействием гормонального фона: то отслаивается при менструации, то разрастается после нее.
- Мышечный – самый развитый, ведь основная задача матки – растянуться во время беременности, дав возможность малышу расти, а потом, сократившись, помочь ему родиться.
- Наружная оболочка – представлена пленкой из серозной ткани.
Матка является как бы продолжением влагалища внутрь полости малого таза. Ее размеры при отсутствии беременности – примерно с кулак женщины, и от нее в каждую сторону отходят маточные трубы, к которым спереди связками крепятся яичники.
Чтоб такая «конструкция» стала устойчивее, ее укрепляет связочный аппарат, который соединяет матку с придатками и крепит их к костям таза. Между листками одной из основных связок – широкой связки матки, расположена жировая клетчатка, служащая амортизатором для матки. Среди этих жировых клеток проходит множество кровеносных и лимфатических сосудов, идущих к внутренним половым органам; клетчатка и их предохраняет от сдавлений и травм.
По этим сосудам к околоматочной клетчатке и приходит инфекция, вызывая параметрит. Чаще всего это происходит по лимфатическим капиллярам, общим для рядом лежащих петель кишечника, влагалища и мочевого пузыря. Иногда бактерии переходят «напрямую», при соприкосновении клетчатки с органом, в котором «обосновались» гноеродные бактерии. Так параметрит может возникать при аппендиците, гнойном воспалении шейки матки или мочевого пузыря. Есть и третий путь заражения – через кровь. Так в околоматочную клетчатку может попасть микрофлора из любого очага воспаления в организме.
Любая жировая клетчатка, и параметральная, в частности, отличается тем, что она «не умеет» отграничивать воспалительный процесс. Поэтому при его развитии с одной стороны матки он легко может перейти в соседнюю локализацию. А переходить есть куда – в малом тазу есть еще 2 отдела жировой ткани:
- передний – окружающий мочевой пузырь;
- задний – лежащий вокруг прямой кишки. С помощью крестцово-маточной связки он делится на верхний (между прямой кишкой и крестцом) и нижний (вокруг прямой кишки) отделы. Нижний сегмент образует перегородку между влагалищем и прямой кишкой, поэтому при воспалении в одном из этих органов инфекция может переходить по этой «тропке».
Околоматочная клетчатка также имеет свое разделение:
- Верхний отдел. Он узкий, так как здесь передний и задний листок широкой маточной связки прилегают друг к другу близко. Сюда патогенная микрофлора попадает из матки, обычно – из того места на стенке матки, к которому прикрепляется плацента.
- Нижний, лежащий близко к шейке матки, откуда чаще всего и попадает инфекция, вызывающая параметрит.
Воспалительный процесс локализуется в отдельном участке клетчатки только в начале болезни или при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии. В остальных случаях гноеродный процесс «ползет» вдоль пучков соединительной ткани, обязательно присутствующих в любой жировой ткани.
При попадании микробов в клетчатку вокруг матки возникает воспаление, при котором жировая ткань пропитывается воспалительной жидкостью – экссудатом, содержащим и бактерии, и множество иммунных клеток, попавших сюда из крови. Через время сюда выпадает и белок фибрин, участвующий в свертывании крови, в результате воспаленная клетчатка становится плотнее, как губка, пропитанная вязкой жидкостью.
Далее организм будет пытаться отграничить очаг инфекции от здоровых тканей, создав по периметру оболочку соединительной ткани. При этом в клетчатке может или развиваться нагноение, или она может рассасываться.
Также могут развиваться следующие осложнения:
- пельвиоцеллюлит – воспаление жировой ткани, выстилающей тазовое дно, где имеются выходные отверстия мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта;
- воспаление яичников и труб – аднексит;
- нагноение клетчатки вокруг слепой кишки – паратифлит;
- проникновение гноеродной флоры в околопочечную клетчатку – паранефрит;
- нагноение висцерального жира, расположенного между листками брюшины;
- воспаление наружных гениталий.
Из-за чего развивается патология?
Острый параметрит
Можно назвать следующие причины развития параметрита, когда гноеродная микрофлора попадает в клетчатку из:
- Воспалённых тела, шейки матки или её придатков, а также влагалища или клетчатки вкруг органов малого таза.
- Инструментария, которым проводились аборты, особенно те, которые были проведены на дому.
- Инструментов, которыми выполняли операции на матке, шейке или внутри маточных связок. Это может быть диагностическое выскабливание, биопсия или удаление опухоли (миомы, фибромы, липомы). При этом, как и в предыдущем случае, сами инструменты могут быть стерильными, но послужить переносчиками бактерий из не прошедшего санацию влагалища или шейки матки.
- Внутриматочной спирали, которую установили с травматизацией шейки матки или при наличии в этот момент инфекции в этой локализации.
- Травматизированных половых органов.
- Органов вне репродуктивной системы, которые страдают острыми бактериальными заболеваниями: пневмонией, ангиной, аппендицитом, тифом, энтеритом, туберкулёзом любой локализации, не только лёгочной.
Наиболее же частая причина – это послеродовой параметрит, так как после родов матка представляет собой большую по площади зияющую рану, которая заживает в течение 4-6 недель. Способствуют развитию параметрита в этом случае:
- роды, произошедшие при наличии воспаления в матке, шейке или придатках;
- разрывы стенки шейки матки, которые или не заметили, или неправильно ушили;
- если в результате родов между листками широкой связки скопилась кровь;
- развившийся послеродовый эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки);
- гнойное расплавление тромбов, образовавшихся в родах в венах околоматочной клетчатки.
Хронический параметрит
Мы рассмотрели причины острого параметрита, но данная патология может быть хронической, протекающей со сменами периодов ремиссий (когда женщина не ощущает признаков заболевания) и обострений.
Хронический параметрит может развиваться, если микробы не были до конца уничтожены антибиотиками во время острого процесса (если женщина лечилась сама или самостоятельно отменила антибиотики или уменьшила их дозы). Способствуют хронизации процесса:
- Несвоевременная смена внутриматочных контрацептивов или их самостоятельная установка.
- Наличие источников постоянной инфекции (зубы, миндалины) в организме.
- Частая (более одного раза в три месяца) смена половых партнеров.
Возбудителями, провоцирующими развитие параметрита, являются:
- стафилококки;
- стрептококки;
- протей;
- клебсиелла;
- анаэробные неспорообразующие бактерии;
- кишечная палочка;
- сочетание стрептококков, стафилококков и кишечной палочки.
Классификация патологии
Параметрит классифицируется в зависимости от локализации очага гнойного воспаления:
- Задний параметрит: воспалена клетчатка между листками связки сзади, ближе к прямой кишке, может сдавливать последнюю.
- Боковой: между широкой связкой сверху, кардинальными – снизу, спереди – стенкой малого таза.
- Передний – спереди матки, может переходить на клетчатку вокруг мочевого пузыря и даже передней стенки живота.
Как распознать болезнь самостоятельно?
В своем развитии острая патология проходит три стадии:
- инфильтративную;
- экссудативную;
- уплотнения и рассасывания экссудата – в лучшем случае, или нагноения (абсцедирования) – в худшем.
Симптомы параметрита появляются через 7-12 суток после родов, аборта, выскабливания, гинекологической или брюшнополостной операции. Если параметрит развивается как осложнение заболевания внутреннего органа, четких сроков нет.
Заподозрить развитие воспаления околоматочной клетчатки можно по появлению боли внизу живота – колющей, режущей, отдающей в крестец и поясницу. При этом отмечается повышение температуры – до 39°C, слабость, ознобы. Если меры своевременно не принимаются и выпот в клетчатке нагнаивается, температура повышается еще выше, женщина чувствует выраженную слабость, жажду, головные боли, тошноту. Также она ощущает учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца.
Если параметрит передний – могут появляться признаки цистита: постоянные императивные позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании, кровь в моче. При воспалении клетчатки сзади матки – отмечаются активные позывы к дефекации, которые нельзя терпеть. После начала лечения антибиотиками данные проявления должны стихнуть. В случае осложненного течения о формировании свищевого хода можно догадаться по появлению гноя в кале или моче.
Как ставится диагноз?
Диагностика параметрита заключается в проведении таких исследований:
- Осмотр на гинекологическом кресле. Проводящий его гинеколог может прощупать уплотнение клетчатки вокруг матки, смещение последней в ту или иную сторону, а также болезненность матки.
- УЗИ интравагинальным или трансабдоминальным способом, которое позволяет визуализировать эхопозитвные образования неправильной формы (это и есть инфильтраты) вокруг матки.
- Компьютерной томографии области малого таза, которая визуализирует даже небольшие уплотнения околоматочной клетчатки.
- Цистоскопии. Это исследование позволяет диагностировать прорыв абсцесса в мочевой пузырь.
- Ректороманоскопии, которая дает возможность увидеть прорыв гнойника в прямую кишку.
- Экскреторной урографии, если подозревается паранефрит, сужение мочеточника или другие осложнения со стороны мочевыводящих путей, признаки которых есть на УЗИ.
Терапия заболевания
Лечение параметрита зависит от стадии. Так, до сформирования абсцесса проводятся только консервативные мероприятия, обязательно – в условиях стационара. Это лед на область живота, внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра, внутривенное введение полиионных растворов, а также противоаллергических препаратов (например, хлористого кальция).
В стадии разрешения антибиотикотерапию продолжают, к лечению добавляют физитерапевтические процедуры, ускоряющие рассасывание инфильтрата (ультразвук, диадинамические токи, электрофорез, магнтотерапия, УФО по Желоховцеву). Также применяют внутримышечное введение препаратов, которые будут улучшать регенерацию тканей (энзимы, витамины).
Только при нагноении экссудата необходима оперативная тактика, заключающаяся в проведении разреза через влагалище или через переднюю стенку живота, удаление гнойных масс и введении дренажа в полость бывшего абсцесса. Оперативно также лечатся такие осложнения, как свищи и воспаление соседней клетчатки на стадии абсцедирования.
Параметрит представляет собой диффузное воспаление богатой лимфатическими и венозными сосудами около маточной клетчатки. Каковы же причины возникновения этого заболевания и как от него избавиться?
Факторами, которые (вне беременности) предрасполагают, возникновение параметрита могут быть диагностические выскабливания, расширение канала маточной шейки, а также операции, проведенные на ней, использование ВМК, которое осложнено травматизацией маточных стенок, удаление интралигаментарно расположенных опухолей, распространение всевозможных инфекций лимфогенным путем из кишечника, маточных труб, матки, либо гематогенным путем во время экстра генитальной патологии (тиф, туберкулез и т.п.).
Параметрит. Виды и классификация
В зависимости от того где расположен очаг воспаления клетчатки малого таза, параметрит подразделяют на несколько видов. Передний параметрит – инфильтрат расположен спереди от матки и при этом сглаживает передний свод. Данный вид параметрита может распространяться на переднюю брюшную стенку и пузырную клетчатку.
Задний параметрит, это когда клетчатка воспаляется между прямой кишкой и маткой. При таком параметрите инфильтрат может очень плотно охватить прямую кишку, что зачастую вызывает ее сужение.
Боковой параметрит, это когда воспалительные процессы могут ограничиваться. Снизу их ограничивает отдел кардинальных связок. Сверху ограничителем является верхний отдел широкой связки. Снаружи воспаление ограничено стенкой малого таза. Инфильтрат при таком виде заболевания расположен между боковыми поверхностями стенок таза и матки. Следствием бокового параметрита является сглаживание бокового влагалищного свода и потеря подвижности под инфильтратом слизистой оболочки.
Различают три стадии данного заболевания: инфильтрация (мелкоклеточная инфильтрация клетчатки, периваскулярный отек и расширение сосудов), экссудация (лейкоциты и другие форменные элементы крови, выходят из сосудов в клетчатку). Экссудат при этом может быть гнойным, гнойно-серозным или серозным. И третья стадия – уплотнение и рассасывание экссудата.
Параметрит. Симптомы заболевания
Самый ранний симптом параметрита, это появление внизу живота болевых ощущений с иррадиацией в область поясницы и крестца, сопутствующих повышением температуры тела вплоть до 39°С. Также наблюдаются головные боли, учащается пульс, появляется сухость в ротовой полости и жажда, а также зачастую нарушается мочеиспускание.
При влагалищном исследовании наблюдается резко выраженная маточная болезненность. Приблизительно через 4-ре дня обнаруживается маточное отклонение либо вверх, либо в сторону. По причине того, что инфильтрат становится плотным, отделить его от матки не представляется возможным, маточно-крестцовые связки четко определить нельзя.
Когда происходит нагноение клетчатки, пораженной параметритом, то состояние больной может резко ухудшиться – появляется озноб, температура тела уже имеет гектический характер, значительно увеличивается сдвиг нейтрофилов и нарастает лейкоцитоз.
Нагноение инфильтрата, а также прорыв гнойника в мочеиспускательную систему устанавливают путем цистоскопии и проведения анализа мочи. А прорыв гнойников в прямую кишку диагностируют по данным ректоскопии и обнаружению в массах кала гноя.
Параметрит. Лечение заболевания
Вылечить параметрит можно по такому же принципу, как лечат острый сальпингоофорит. Другими словами при вхождении параметрита в острую стадию необходимо провести инфузионную и антибактериальную терапию, принимать витамины, иммуномодулирующие и десенсибилизирующие средства, энзимы и т.п. Больной при этом необходим покой и холод в нижней области живота.
Если произошло нагноение инфильтрата, то через свод влагалища проводят его пункцию, в тех местах, где гнойники расположены наиболее низко. Когда наступает фаза рассасывания, используют энзимотерапию, лечебную гимнастику, НПВП, гинекологический массаж, а также принимают биостимуляторы и иммуномодуляторы. Надеемся, что эта статья помогла вам узнать, что такое параметрит и пригодится только в ознакомительных целях, а не для применения на практике.
Будьте здоровы!
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки.
Диагностика не представляет больших трудностей. Лечение зависит от стадии болезни: в острой — антибиотикотерапия, в стадии нагноения — хирургическое лечение. Прогноз, исключая септическую форму, благоприятный.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит
Причины параметрита
Чаще возникает как осложнение абортов (преимущественно внебольничных) и родов. Параметрит может возникать при воспалении соседних с маткой органов (прямой кишки, червеобразного отростка и др.). Возбудители в этом случае проникают в околоматочную клетчатку, как правило, лимфогенным путем. При гематогенном инфицировании околоматочной клетчатки параметрит может быть осложнением общих инфекционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).
[9]
Факторы риска
Развитию заболевания могут способствовать хирургические вмешательства (как влагалищные — введение внутриматочного контрацептива, расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, так и брюшностеночные — удаление интерлигаментарно расположенных опухолей внутренних гениталий, нагноившихся опухолей).
[10], [11], [12],
Патогенез
В большинстве случаев параметрит развивается на фоне гнойного поражения придатков матки за счет вовлечения в воспалительный процесс параметральной клетчатки. Путь инфицирования — преимущественно per continuitatem. Послеродовый и послеабортный параметрит встречается в настоящее время чрезвычайно редко. Путь инфицирования клетчатки — лимфогенный. Воспалительный процесс в клетчатке распространяется далее вдоль лимфатических сосудов, а также по ходу вен.
Симптомы параметрита
Симптомы параметрита в большинстве случаев соответствуют тяжелому воспалительному процессу. Ранним симптомом являются выраженные постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу. С прогрессированием заболевания состояние больных ухудшается. Температура тела повышается до 38-39° С; отмечаются слабость, жажда, головные боли. Больные принимают вынужденное положение — сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.
Пульс соответствует температуре. Могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация.
При влагалищном исследовании сбоку от матки определяют плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, начинающийся от матки и доходящий до стенки таза. Матка отклонена в здоровую сторону.
Стадии
Развитие и прогрессирование параметрита проходит несколько стадий.
- Стадия экссудации соответствует начальному периоду параметрита.
- Стадия инфильтрации (уплотнения экссудата) — постепенное замещение экссудата плотным (иногда чрезвычайно плотным) инфильтратом. Это происходит за счет выпадения фибрина. Как правило, предпринятое лечение купирует острое воспаление в придатковом образовании и способствует стиханию явлений сопутствующего параметрита. Течение параметрита у этих больных ограничивается стадией инфильтрации. Инфильтрат в области параметрия постепенно уменьшается в размерах, но всегда оставляет после себя участки резидуальной инфильтрации.
- Стадия нагноения характеризуется чаще наличием в структуре инфильтрата множества микроабсцессов. В некоторых редких случаях (в 3,1%) наступает тотальное гнойное расплавление параметральной клетчатки.
В течении параметрита выделяют стадии инфильтрации, экссудации и уплотнения (рубцевания). На стадии экссудации инфильтрат может нагнаиваться с развитием гнойного параметрита.
Формы
Различают передний, задний и боковые параметриты. Последние встречаются особенно часто (около 90%).
Осложнения и последствия
При нагноении параметрального инфильтрата состояние больных ухудшается, боли резко усиливаются, температура становится гектической, появляются ознобы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и рост ЛИИ, усиливаются дизурические явления. При влагалищном исследовании обнаруживают размягчение и флюктуацию инфильтрата, нависание свода влагалища. О прорыве гнойника свидетельствует кратковременное улучшение состояния больной, появление гноя во влагалище (в моче или каловых массах).
Абсцедирование всегда резко отягощает течение основного заболевания и может развиваться в разных направлениях.
- Чаще всего гнойное расплавление захватывает нижние отделы параметрия и область retinaculum uteri. В процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, появляются боли при мочеиспускании, пиурия, что служит предвестником наступающей перфорации гнойника в мочевой пузырь.
- Реже абсцедирование и распространение гноя идет «языком» вверх и кпереди по направлению к круглой связке, затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над паховой (пупартовой) связкой. Эта локализация абсцесса носит название «абсцесс Дюпюитрена». Над паховой связкой у этих больных всегда определяется плотный резко болезненный инфильтрат, создающий видимую на глаз асимметрию передней брюшной стенки, появляется гиперемия кожи.
- Наиболее опасным вариантом нагноения параметральной клетчатки у больных с гнойными заболеваниями придатков матки, безусловно, является развитие абсцесса в области plexus limphaticus spermaticus — так называемый верхний боковой параметрит. Это связано с тем, что выпот и гной распространяются по задней части параметральной клетчатки до стенок малого, а затем и большого таза и отсюда, направляясь позади слепой или сигмовидной кишки, могут «языком» подниматься вверх по паранефральной клетчатхе до почхи, образуя паранефротический, а иногда и поддиафрагмальный абсцесс. Клинические проявления такого параметрита начинаются обычно с развития перифлебита наружной подвздошной вены, при этом возможно развитие тяжелых форм тромбоза. Бедро на стороне поражения увеличивается в размерах, начиная от области паховой связки, появляются выраженный цианоз, усиливающийся к периферии, распирающие боли в ноге. Отечность и боли несколько уменьшаются через 2-3 дня, что совпадает с развитием коллатерального оттока. Степень выраженности перечисленных признаков зависит от распространенности тромбоза и глубины закупорки сосуда. Следует отметить, что при подобных осложнениях полной обтурации наружной подвздошной вены практически не бывает, но всегда существует опасность тромбоэмболии. В связи с этим лечение таких женщин представляет особую сложность и должно включать весь комплекс мер, направленных на купирование флебита и флеботромбоза, профилактику эмболии.
- Другим не менее грозным осложнением является распространение гнойного процесса на околопочечную клетчатку. Вначале паранефрит протекает как ограниченный процесс, однако далее он быстро захватывает всю жировую капсулу, в результате чего развивается флегмона. Клинически на ранних стадиях паранефрит проявляется симптомами псоита. Нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу. При попытке разогнуть ее усиливаются резкие боли в подвздошной области. Одновременно все больше повышается температура тела (до 39-40°С), начинается быстрый почасовой прирост числа лейкоцитов, отмечается и нейтрофильный сдвиг, нарастает тяжесть интоксикации. Сзади в области почки появляется припухлость без резких границ, контуры талии сглаживаются.
[13]
Диагностика параметрита
При влагалищном исследовании у больных определяется основная гинекологическая патология, т.е. воспалительный конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы) без четкой идентификации органов. При наличии двустороннего процесса матка вообще плохо контурируется. При исследовании параметрия определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры в зависимости от тяжести процесса или его фазы. Так, в начальных стадиях или в стадии рассасывания инфильтраты в виде муфты «окутывают» шейку и матку, в стадии инфильтрации при тяжелых процессах они могут доходить до боковых стенок таза, крестца и лона. Слизистая свода (сводов) влагалища в области инфильтрации клетчатки неподвижна, своды укорочены.
У прооперированных больных инфильтрат расположен в центре таза над культей шейки матки или занимает одну половину малого таза. Определяется полная неподвижность всего образования и отсутствие четких контуров.
Признаками абсцедирования параметральной клетчатки являются боли распирающего или пульсирующего характера, гипертермия, нередко ознобы.
Абсцессы параметрия (особенно появившиеся как результат послеоперационных осложнений) могут перфорировать в прилежащие полые органы (дистальные отделы кишечника или мочевой пузырь), в таких случаях появляются симптомы предперфорации, а при несвоевременном лечении и симптомы перфорации абсцесса в соответствующие органы.
При влагалищном исследовании в полости малого таза также определяется конгломерат органов, в который входят пораженные придатки, матка, сальник, петли кишечника. инфильтрированный мочевой пузырь Пальпаторно не удается определить взаиморасположение органов, входящих в этот конгломерат, но всегда можно выявить характерные для развившегося осложнения признаки:
- пораженный параметрий инфильтрирован, резко болезненный, инфильтрат может достигать костей таза и распространяться по направлению к передней брюшной стенке;
- боковой свод резко укорочен;
- шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную поражению параметрия и абсцедированию;
- сместить органы малого таза (конгломерата) практически не удается.
Обязательно проведение прямокишечно-влагалищного исследования, при котором необходимо выявить пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки и определить состояние слизистой над ним (подвижна, ограничешю подвижна, неподвижна), что отражает факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней или боковых стенок прямой кишки.
Основным дополнительным методом диагностики является эхография.
Помимо описанных выше ультразвуковых критериев поражения матки и придатков, у больных параметритом параллельно наблюдаются следующие эхографические признаки поражения клетчаточных пространств малого таза:
- воспалительные инфильтраты малого таза определяются на эхограмме в виде неправильной формы эхопозитивных образований без четкой капсулы и точных контуров и границ; размеры их различны, в отдельных случаях инфильтраты достигают костей таза;
- инфильтраты отличаются пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям и при нагноении содержат в своей структуре одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым.
Информативность метода компьютерной томографии в диагностике абсцессов параметрия, по нашим данным, составила 80%, в выявлении пан метрита и панцеллюлита — 68,88%.
На рентгенограмме, помимо основной патологии, определяется пониженная эхогенность параметральной клетчатки, последняя может содержать полости с пониженной плотностью (гнойное содержимое).
Развитие инфильтративного параметрита подчас ведет к значительным деформациям, сдавлению мочеточника и развитию выраженного гидроуретера и гидронефроза, что требует катетеризации мочеточника и размещения уретрального стента. Инфильтративный параметрит обусловливает образование уретропиелоэктазий не только в результате образования механического препятствия для оттока мочи, но и потому, что в этих случаях происходит нарушение функции нервно-мышечного аппарата мочеточника под воздействием воспалительного процесса. Следует подчеркнуть, что в процессе обследования дополнительными методами у 78% больных нами был выявлен пиелонефрит, не имеющий классических клинических проявлений.
Тяжесть вторичных почечных нарушений находится в прямой зависимости от давности основного заболевания, его тяжести, частоты и продолжительности рецидивов. Важно подчеркнуть, что во всех случаях прогрессирующего гнойного процесса функциональная способность почек продолжает прогрессивно ухудшаться вплоть до развития такого грозного заболевания, как хроническая почечная недостаточность.
Поэтому всем больным с осложненными формами гнойного воспаления при наличии инфильтратов параметрия показано проведение эхографии почек.
При развитии гидронефроза в результате воспалительной стриктуры мочеточника или пиелонефрита диаметр почечной лоханки, как правило, превышает норму (3 см), при этом и соотношение толщины паренхимы и чашечно-лоханочной системы смещено в сторону последней и составляет 1,5:1 или 1:1 (при норме 2:1). Диагноз гидроуретера ставится, если диаметр мочеточника равен 1 см и более.
Проведение экскреторной урографии необходимо пациенткам, имеющим гидронефротическую трансформацию почек различной степени или гидроуретер, выявленные при ультразвуковом исследовании почек. Признаками стриктуры мочеточника при экскреторной урографии является четко ограниченное сужение последнего в тазовом отделе.
Для изучения функции почек всем больным с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями внутренних половых органов как до, так и после операции показано проведение радиоизотопной реносрафии. При тяжелых гнойных поражениях преобладает изостенурический или афункциональный тип ренографической кривой.
Проведение цистоскопии показано больным с наличием параметрита и клиническими симптомами угрозы перфорации в мочевой пузырь. В этом случае выявляется буллезный отек слизистой мочевого пузыря, соответствующий воспалительному инфильтрату и пролабирующий в сторону мочевого пузыря, расширение сосудов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз у больных с тазовыми инфильтратами проводится в первую очередь со злокачественными новообразованиями матки и придатков. Быстрое прогрессирование заболевания, причинная связь с факторами риска (особенно с использованием ВМК), преобладающие лабораторные критерии гнойного воспаления, выраженный регресс пальпируемых патологических структур и лабораторных показателей под влиянием комплексной противовоспалительной и инфузионной терапии позволяют предположить воспалительный генез заболевания, в противном случае необходима своевременная консультация онкогинеколога, а также полное исключение физиотерапевтических способов лечения до уточнения диагноза.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Лечение параметрита
Больные параметритом подлежат обязательной госпитализации. Лечение параметрита зависит от стадии заболевания. В острой стадии на низ живота назначают пузырь со льдом. Проводят комплексную консервативную терапию. На стадии разрешения (уплотнения) проводимое лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами (ультразвук, электрофорез и др.), биогенными стимуляторами.
При нагноении параметрита показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса через свод влагалища (кольпотомия), дренирование.
Перенесенный параметрит оставляет выраженные рубцовые изменения, смещающие матку в сторону заболевания и сопровождающиеся иногда болями, нарушением менструальной функции.