Воспаление жировой клетчатки на бедре

Панникулит – это поражение подкожной жировой клетчатки воспалительного характера, которое в итоге может приводить к её полному разрушению. Иногда эту патологию еще называют жировой гранулемой. Впервые она была описана в 1925 году Вебером. По статистике панникулитом чаще страдают женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Что такое панникулит?

Для панникулита характерно отсутствие специфических симптомов, поэтому довольно часто его путают с другими кожными заболеваниями. Также не существует у врачей и единого мнения по поводу причин, по которым может возникать это заболевание.

По статистике примерно в 40–50% случаев воспаление жировой клетчатки возникает на фоне относительного здоровья. Провоцировать его могут патогенные или условно-патогенные бактерии, вирусы и даже грибки, которые через поврежденную кожу проникают в жировую ткань.

В основе развития воспаления жировой клетчатки лежат нарушения одного из механизмов обмена веществ в жировой ткани, а именно перекисного окисления липидов, которые могут возникать по различным причинам.

Виды заболевания

В зависимости от того, появилось ли воспаление подкожной клетчатки самостоятельно или же возникло на фоне какой-то другой патологии, панникулит может быть первичным (идиопатическим) или же вторичным. Первичную форму заболевания также называют – панникулит Вебера-Крисчена.

Существует еще одна классификация патологии. В зависимости от характера изменений, которые возникают на коже, он может быть:

• Узловатым, при котором под кожей возникают одиночные, изолированные друг от друга узлы размером от нескольких миллиметров до сантиметра. Кожа над ними приобретает бордовый цвет и может отекать.
• Бляшечным, проявляющимся образованием множества одиночных уплотнений, которые могут срастаться в довольно большие конгломераты. В тяжелых случаях они могут сдавливать сосуды и нервные окончания, вызывать развитие отеков, нарушение кровообращения и потерю чувствительности.
• Инфильтративным, при котором панникулит внешне становится похож на абсцесс или флегмону. Отличает их только то, что внутри узлов накапливается желтоватая жидкость, а не гной. После вскрытия узла на его месте остается плохо заживающее изъязвление.
• Висцеральным, при котором к проявлениям на коже присоединяются поражения внутренних органов. Происходит это из-за того, что патология затрагивает забрюшинную клетчатку. Обычно при этой форме страдает печень, поджелудочная железа и почки.

Независимо от вида, панникулит может протекать в острой, наиболее тяжелой, или подострой форме. Иногда способен принимать и хронический характер течения, при котором обострения обычно протекают мягче всего и разделяются длительными периодами ремиссии.

Причины

Первичное воспаление подкожной жировой клетчатки может возникать из-за проникновения инфекции в подкожную жировую ткань. Спровоцировать его развитие могут травмы, даже незначительные, ожоги или обморожения, а также укусы насекомых или животных. Что же касается вторичной формы патологии, то в зависимости от причины панникулит может быть:

• Иммунологическим, то есть развиваться из-за нарушений в иммунной системе, например, при системных васкулитах или узловатой эритеме.
• Волчаночным, который возникает на фоне системной красной волчанки.
• Ферментативным, возникающим на фоне развившегося панкреатита из-за высокой активности ферментов поджелудочной железы.
• Пролиферативно-клеточным, который провоцируют такие патологии, как лейкемия или лимфома.
• Искусственным или медикаментозным, который развивается из-за применения некоторых лекарственных препаратов. Примером такой патологии является стероидный панникулит, который часто развивается у детей после проведенного курса кортикостероидов.
• Кристаллическим, возникающим на фоне подагры и почечной недостаточности которые приводят к отложению в подкожной клетчатке кальцификатов или уратов.
• Генетическим, развивающимся из-за наследственного заболевания, при котором возникает дефицит фермента 1-антитрипсина. Чаще всего именно эта причина вызывает развитие висцеральной формы заболевания.

За исключением медикаментозного панникулита, который в большинстве случаев проходит со временем самостоятельно, все остальные формы заболевания требуют обязательного лечения. Назначать его должен только врач.

Симптомы

Основной симптом заболевания – разрастание под кожей бляшек или появление одиночных узлов. Располагаются они в основном на ногах или руках, реже в области живота, груди или на лице. Помимо этого, к симптомам заболевания относится:

• Покраснение в области поражения, болезненность участков и местное повышение температуры.
• Красные мелкие точки, сыпь или волдыри на коже.
• Признаки общей интоксикации организма, такие как слабость и боли в мышцах и суставах, головная боль и лихорадка, особенно в том случае когда панникулит спровоцирован вирусами.

Помимо общих симптомов, при висцеральной форме патологии будут появляться и признаки поражения различных органов. Если страдает печень, то присоединятся симптомы гепатита, при поражении почек – нефрита, а в случае с поджелудочной железой – панкреатита. Помимо этого при висцеральной форме на сальнике и в забрюшинном пространстве будут образовываться характерные узлы.

Если вы заметили у себя на коже настораживающие признаки, то как можно быстрее обратитесь к врачу. Помочь вам в этом случае может дерматолог, дерматовенеролог, инфекционист, хирург или же терапевт.

Лечение

К сожалению, панникулит относится к тем патологиям, которые требуют длительного и комплексного лечения, особенно если пациент вовремя не обратился к врачу и диагноз был поставлен поздно. В острой форме заболевание может тянуться 2–3 недели, в подострой или хронической – до нескольких лет. Однако, независимо от формы патологии, лечение всегда будет комплексным.

В каждом случае врачом подбирается индивидуальная схема лечения в зависимости от особенностей пациента и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Однако в большинстве случаев в схему лечения будут включаться такие препараты, как:

• Нестероидные противовоспалительные средства, которые помогают снять воспаление, боль и при необходимости снизить высокую температуру.
• Глюкокортикостероиды в малых дозах, которые также помогают уменьшить воспаление и отек в пораженных тканях.
• Производные 8-оксихинолина, которые обладают антибактериальной, противогрибковой и противопаразитарной активностью.
• Антибиотики широкого спектра действия, которые назначают в том случае, если патология вызвана бактериями, например, стрептококками или стафилококками.

Помимо этого при узловатой и бляшечной формах панникулита в схему могут включаться препараты-цитостатики, такие, например, как Метотрексат или Азатиоприн.

Наиболее трудно терапии поддается инфильтративная форма панникулита. В тяжелых случаях не помогают даже большие дозы глюкокортикостероидов и антибиотиков. Поэтому для лечения этой патологии в некоторых ситуациях врачи назначают препараты факторы некроза опухоли (ФНО).

В дополнении к основным препаратам схема лечения может включать и вспомогательные средства, например, гепатопротекторы или антиоксиданты. Также может назначаться физиотерапия: фонофорез, магнитотерапия или ультразвук.

Возможные осложнения и профилактика

Так как точный механизм развития заболевания до сих пор неизвестен, то как таковой специфической профилактики панникулита не существует. Исключение – вторичная форма, при которой врачи советуют не допускать обострения первичной патологии, провоцирующей развитие панникулита.

Что же касается прогноза и осложнений, то в первую очередь это будет зависеть от конкретной формы заболевания и того, когда был поставлен диагноз и начато лечение. Панникулит, лечение которого начато на ранних стадиях, проходит гораздо быстрее и реже проявляется осложнениями.

Наиболее неблагоприятным и тяжелым по течению является острая форма панникулита, которая часто может осложняться сепсисом. Подострая и хроническая формы, как правило, в большинстве случаев со временем проходят без осложнений.

Загрузка…

Целлюлит — это бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся широко распространенной, плохо ограничиваемой эритемой, горячей точкой, отеком и болью. 

Целлюлит — распространенная проблема со здоровьем во всем мире. Например, в США диагностировано 14,5 млн человек с новыми случаями целлюлита за год. Хотя это обычная проблема, диагностика и лечение болезни становится для врачей настоящей проблемой. 

В статье мы познакомим вас с патофизиологией, микробиологией, клиникой, факторами риска, диагностикой, дифференциальной диагностикой, лечением, возможными осложнениями и профилактикой целлюлита.

Патофизиология воспаления подкожной жировой клетчатки

Целлюлит — это глубокая кожная и подкожная инфекция, которая развивается, когда микроорганизм проникает в более глубокие слои через поврежденную кожу. Нарушение целостности кожи может быть результатом грибковых инфекций стопы (например, дерматофития стоп, онихомикоз), образования язвы или венозной недостаточности. 

Колонизация поверхности кожи патогенными микроорганизмами снижается за счет низкого pH поверхности, низкой температуры, симбиотических микроорганизмов.

Гистологические признаки целлюлита неспецифичны: 

• Отек кожи, лимфатическая дилатация, диффузная инфильтрация нейтрофилов вокруг кровеносных сосудов. 
• На более поздних стадиях также могут появиться лимфоциты, гистиоциты с гранулирующей тканью.

Для выявления возбудителя обычно пытаются получить бактерии из поврежденных участков кожи с помощью аспирации или биопсии, но чаще результаты отрицательные, чем положительные, поскольку концентрация бактерий в этих областях низкая. Это говорит о том, что за индукцию воспалительной реакции ответственно небольшое количество бактерий, или возможно, что сама иммунная система снижает количество бактерий. 

Поэтому лучше характеризуют патогенез целлюлита бактериальные токсины или другие медиаторы воспаления, которые поддерживают воспалительную реакцию в организме, чем само количество бактерий.

Диагностика целлюлита

Микробиология флегмоны подкожной жировой клетчатки

Бактерии, вызвавшие целлюлит, обычно остаются неизвестными. Исследования показывают противоречивые результаты. Например, в обзоре С. Чира были рассмотрены результаты обследования 808 взрослых и детей с диагнозом целлюлит. После аспирационной пункции и биопсии бактериальная причина целлюлита была диагностирована только в 16% случаев. Среди положительных результатов 51% составляли пациенты с диагнозом S. aureus, 27% — S. pyogenes.

В другом обзоре (CG Gunderson) в посеве крови 1578 пациентов были обнаружены бактерии всего в 8% случаев. Среди положительных результатов посева крови — 19% показали S. pyogenes, 38%. — другие бета-гемолитические стрептококки, 14%. — S. aureus, 28%. — грамм-микроорганизмы. По мнению авторов, высокие уровни грамм-микроорганизмов могли быть связаны с включением в исследование пациентов с ослабленным иммунитетом, а также пациентов с циррозом печени, травмами и укусами животных.

Поскольку бактерии, вызывающие целлюлит, выявляются редко, обычно назначается эмпирическая антибактериальная терапия, что затрудняет определение частоты бактериальной этиологии.

Значительный интерес вызывают устойчивые к антибиотикам бактерии, например, устойчивые к метициллину S. aureus (MRSA). Резистентность этой бактерии возникла из-за увеличения за последнее десятилетие использования антибиотиков MRSA (ванкомицин, бисептол, доксициклин, клиндамицин) и широкого спектра антибиотиков, например, ингибиторов бета-лактамазы, левофлоксацина, цефтриаксона. 

Было замечено, что в большинстве случаев целлюлит не характеризуется грамм-микроорганизмами, поэтому при наличии негнойного и неосложненного целлюлита дополнительные антибиотики против MRSA не улучшают результаты лечения. Для использования подходят антибиотики узкого спектра действия, действующие на стрептококки и метициллин-чувствительный S. aureus.

При обследовании, проведенном в США у 422 пациентов с гнойными инфекциями кожи и мягких тканей, в посеве, взятом с поверхности кожи были выявлены:

• у 59% пациентов — увеличение MRSA;
• у 17% — чувствительный к метициллину S. sureus;
• у 2,6% — бета-гемолитический стрептококк. 

В случае гнойной инфекции наиболее вероятным возбудителем является S. aureus. Поскольку отличить чувствительные к метициллину стафилококки от MRSA клинически трудно, последний следует подозревать на гнойную инфекцию у лиц из группы высокого риска: спортсменов, детей, гомосексуалистов, заключенных, полицейских и потребителей инъекционных наркотиков.

Клиника целлюлита: симптомы и признаки

Целлюлит обычно проявляется острым распространением плохо ограниченной эритемы. Для кожных изменений, вызванных целлюлитом, характерны классические симптомы воспаления:

• боль;
• жар;
• эритема;
• отек. 

Дополнительные клинические признаки:

• отечность лимфатических сосудов кожи, образующая так называемую апельсиновую корку;
• воспаление мочевого пузыря или лимфатических сосудов. 

Последнее распространяется проксимальнее пораженного целлюлитом участка, в результате чего образуются линейные эритематозные полосы или лимфангит. Воспаление лимфатических сосудов может вызвать болезненное увеличение соседних лимфатических узлов. 

Целлюлит обычно односторонний, обычно развивается в нижних конечностях, хотя может быть выявлен на любом участке тела. У пациентов, принимающих внутривенные препараты, также может развиться целлюлит на руках. Возможна лихорадка, которая, по данным медицинской литературы, встречается у 22,5–77,3%.

Клиника целлюлита: симптомы и признаки

Факторы риска развития флегмоны подкожной жировой клетчатки

Риск развития целлюлита увеличивают системные и местные факторы. Наиболее частый фактор, связанный с развитием целлюлита, — отек, особенно лимфедема. Считается, что лимфа способствует росту бактерий. 

Ученый Моррис обнаружил что 77% пациентов с диагнозом целлюлит имеют входные ворота инфекции. В 50% случаев причина представляет собой поверхностную грибковую инфекцию, обычно микоз стопы с онихомикозом или без него.

Оценка и диагностика целлюлита

В большинстве случаев целлюлит диагностируется на основании истории болезни и клинической оценки. Диагноз нормального неосложненного целлюлита у пациентов без сопутствующих заболеваний или осложнений, например, лихорадки, диабета или других иммуносупрессивных расстройств, даже не требует лабораторной оценки. 

Увеличение количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов или С-реактивного белка наблюдалось в 34-50% и 59-91% случаев, соответственно. Но вышеуказанные лабораторные параметры не характерны для целлюлита. 

Идентификация микроорганизма с помощью биопсии, аспирации или посева крови не рекомендуется, но у пациентов с повышенным риском развития осложненного целлюлита такие процедуры должны проводиться.

Визуализирующие обследования для диагностики целлюлита не подходят, но помогают отличить его от тяжелых форм инфекции, например, абсцесса. Целлюлит иногда может осложняться остеомиелитом, и магнитно-резонансная томография или рентгенография могут подтвердить или исключить подозрение на такой диагноз. Кроме того, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография помогают отличить целлюлит от некротического фасциита или пиомиозита. 

Чтобы дифференцировать целлюлит с абсцессом, целесообразно пройти ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика патологии

Золотого стандарта для подтверждения диагноза целлюлит не существует. Хорошо известная тетрада — боль, жар, эритема, отек — в первую очередь описывает воспаление, а не инфекцию, поэтому существует много известных заболеваний, таких как псевдоцеллюлит, который вызывает воспаление кожи и клинически напоминает целлюлит.

Псевдоцеллюлит также может проявляться лихорадкой, усталостью или лейкоцитозом в крови. По оценкам, ошибочный диагноз был обнаружен у 33% пациенты, которых обычно госпитализируют, потому что амбулаторное лечение целлюлита им не помогает. 

Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать целлюлит:

• Застойный дерматит. Заболевание, чаще всего напоминающее целлюлит. Застойный дерматит обычно является реципрокным, а реципрокный целлюлит особенно редко встречается при травме кожи. В редких случаях застойный дерматит может быть односторонним у пациентов с травмой одной ноги или из-за анатомического варианта (например, варикозного расширения вен).
• Гематома. Чаще всего встречается у пациентов, перенесших травму или принимающих антикоагулянты. Диагноз гематомы можно подтвердить на УЗИ.
• Подагра. Также может проявляться лихорадкой, лейкоцитозом, и уровень мочевой кислоты в сыворотке может не повышаться. Следует учитывать подагру, когда эритема затрагивает сустав. Могут помочь дифференцировать ее от целлюлита положительный ответ на НПВП и аспирация синовиальной жидкости.

Если нет ответа на адекватное лечение целлюлита, будь – то множественные, симметричные, длительные или медленно прогрессирующие поражения кожи, следует рассмотреть другой диагноз.

Лечение целлюлита

Алгоритм лечения целлюлита и рекомендации по дозировке антибиотиков, применяемые в Европейских клиниках основаны на рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний 2014 г, рекомендациях по антибиотикам Джона Хопкинса и результатах рандомизированных контролируемых исследований. Выбор лечения целлюлита антибактериальными средствами зависит от того, является ли целлюлит гнойным, а также от формы тяжести заболевания — легкая, умеренная или тяжелая. Поэтому кратко рассмотрим рекомендации по лечению антибиотиками для различных случаев целлюлита.

Лечение целлюлита

Типичный негнойный целлюлит без системных признаков инфекции (мягкий целлюлит). Следует лечить антистрептококковыми антибиотиками (цефалексин, диклоксацил, пенициллин, амоксиклав). При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда назначается клиндамицин. Пациенты с диагнозом негнойный целлюлит, и имеющие по крайней мере 1 критерий синдрома системной воспалительной реакции (SUAS), например, температура > 38 ° C или 90 об/мин, частота дыхания > 20 об/мин, количество лейкоцитов > 12000/мм3 ар.

Гнойный целлюлит. Наиболее вероятной причиной является S. aureus. 

• При гнойном целлюлите без признаков системной инфекции (мягкий целлюлит), когда нет подозрения на инфекцию MRSA, назначают цефалексин, амоксициллин с клавулановой кислотой и клиндамицин в случае аллергии на пенициллин. 
• При подозрении на инфекцию MRSA при гнойном целлюлите легкой степени следует использовать бисептол, доксициклин. 
• Если рассматривается стрептококковая инфекция и ко-MRSA, в дополнение к бисептолу и к доксициклину следует добавить цефалексин или пенициллин. Для людей с аллергией на пенициллин альтернатива — клиндамицин или линезолид. 

Пациенты с диагнозом гнойный целлюлит, имеющие 1 критерий SUAS (умеренный целлюлит), могут лечиться как от легкого целлюлита. ПациентАМ с 2 и более критериями SUASS aureus назначают ванкомицин, клиндамицин, линезолид, если есть подозрение на инфекцию MRSA. 

В случае гнойного целлюлита по критериям SUAS, сопутствующей гипотензии, иммунодефицита или быстрого прогрессирования заболевания (тяжелого целлюлита) рекомендуется начать эмпирическое лечение с внутривенного введения ванкомицина, клиндамицина, линезолида, даптомицина или даптомицина для покрытия инфекции MRSA антибактериальной терапией. Следует также учитывать целесообразность хирургического лечения из-за возможного процесса некротизации, взяв культуру удаленных тканей.

Эмпирическое применение антибиотиков повышает сопротивляемость инфекций мягких тканей. Заболеваемость MRSA-инфекцией увеличилась с 26% в 1998–2004 годах до 47%. 

Важно знать, что повышают устойчивость к ванкомицину низкочастотная бактерицидная активность и проникновение в ткани, а также недостаточная дозировка или длительное лечение. Поскольку неэффективность лечения ванкомицином наблюдается у пациентов с прибавкой в весе, индексом массы тела, дозирование должно основываться на массе пациента (15-20 мг / кг внутривенно каждые 8-12 часов), а не на стандартной дозе 1000 мг каждые 12 часов. Следует контролировать уровень ванкомицина в крови на предмет возможной нефротоксичности.

После получения результатов посева следует переключить антибиотики на более узкий спектр. Если ответа на антибиотики нет через 24-48 часов, следует оценить, действительно ли это целлюлит, рассмотреть устойчивый или атипичный возбудитель. 

У иммуносупрессивных пациентов могут вызывать целлюлит многие микроорганизмы, поэтому рассматриваются не только бактерии, но и грибковые, вирусные, паразитарные микроорганизмы.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения зависит от клинического ответа. 

Продолжительность амбулаторного лечения составляет 5–10 дней, иммуносупрессивных пациентов — 7–14 дней. Рекомендуется через 24-48 часов оценить чувство боли, покраснение, припухлость, тепло в пораженном месте. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента следует изменить антибактериальную терапию или рассмотреть возможный резистентный микроорганизм или другой диагноз.

Осложнения флегмоны подкожной жировой клетчатки

Лечить целлюлит необходимо, так как существует небольшой, но реальный риск развития бактериемии, которая чаще всего встречается при стрептококковом целлюлите. Это может привести к эндокардиту, гломерулонефриту, остеомиелиту, токсическому шоку, слоновости. 

Целлюлит может повредить лимфатические сосуды. Лимфедема является предрасполагающим фактором для развития рецидивирующего целлюлита. Целлюлит рецидивирует в 22-49% случаев у пациентов, у которых ранее был 1 эпизод. Патология обычно появляется на том же месте.

Профилактическое лечение целлюлита

Профилактическое назначение антибиотиков остается предметом дискуссий. Пациенты с рецидивирующим целлюлитом должны получать профилактическую антибактериальную терапию 3-4 раза в год: пенициллином перорально 250 мг или 250 мг м.т., клиндамицина и т.д. по назначению врача.

В 2013 году было проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 274 пациентов с 2 или более рецидивирующими эпизодами целлюлита. Некоторые пациенты получали пенициллин по 250 мг 2 раза в день, другие получали плацебо. Исследование длилось 12 месяцев. Антибактериальная профилактика значительно снизила риск рецидива целлюлита ног, но эффект после прекращения приема пенициллина также снизился.

Резюме

Целлюлит — это бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся широко распространенной, плохо ограничиваемой эритемой, горячей точкой, отеком и болью. Целлюлит — распространенная проблема со здоровьем во всем мире. 

Целлюлит диагностируется на основании истории болезни и клинической картины. 

Неосложненный целлюлит лечится антибиотиками, которые действуют на стрептококки и метициллин-чувствительный S. aureus. В случае неэффективности антибиотиков первого поколения следует учитывать резистентные микроорганизмы, другие заболевания, которые могут быть похожи на целлюлит, или сопутствующие осложняющие состояния, такие как иммуносупрессия, хронические заболевания печени и почек.

Поделиться ссылкой: