Желтуха при воспалении желчного пузыря
Механическая (обтурационная или обструкционная) желтуха (МЖ) является основным признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. МЖ часто бывает обусловленной холедохолитиазом, сужением терминального отдела холедоха и БДС, опухолью желчных путей и головки ПЖ. МЖ встречается в любом возрасте. В раннем детском возрасте она часто возникает в результате атрезии или порока (кистозные изменения) печени и желчных протоков.
У детей старшего возраста она появляется при паразитарной инвазии желчных путей и печени или в результате опухолей. У лиц среднего возраста причиной МЖ часто является ЖКБ, а у лиц пожилого и старческого возраста — опухоль желчных путей или давление на желчные пути. У мужчин причиной МЖ чаще бывают опухоли, а у женщин — ЖКБ. МЖ может возникать также при остром и хроническом панкреатите, когда ОЖП сдавливается отечной или склерозированной головкой ПЖ. МЖ развивается также в результате интраоперационного повреждения и рубцового сужения. Закупорка желчных путей может быть острой (камнями) или хронической (обусловленной опухолевыми процессами).
Непроходимость желчных путей бывает временная, быстро проходящая, постоянная, прогрессирующая и интермитирующая. Она может встречаться один раз или повторяться в течение многих лет. Последняя обычно отмечается при ЖКБ, особенно холелитиазе. Постепенно развивающаяся МЖ встречается при опухолях желчных протоков, их воспалительном сужении и атрезии.
При острой закупорке внепеченочных желчных протоков повышается давление в желчной системе, т.е. возникает желчная гилертензия, в результате которой может произойти разрыв желчных капилляров. Желчная гилертензия затрудняет экскрецию желчи гепатоцитами. При этом подавляется желчеобразование и т.д. К внепеченочному присоединяется и внутрипеченочный холестаз (смешанный холестаз). Последний непосредственно отражается на паренхиме и функции печени.
При острой закупорке ОЖП и быстро наступающей желчной гипертензии в печени возникают деструктивные и экссудативно-пролиферативные изменения, функция ее быстрее нарушается и бывает более выраженной, чем при медленно растущей желчной гипертензии. При медленно нарастающей желтухе происходящие со стороны печеночных клеток изменения соответствуют продолжительности желтухи и степени ее выраженности.
При МЖ развивается гипоальбуминемия, происходят водно-электролитные сдвиги, повышается активность аминотрансфераз, меняется свертываемость крови и тд. В кале значительно уменьшается стеркобилин, в моче отсутствует уробилин, возникает билирубинемия, в основном за счет прямой фракции. При МЖ отмечается значительное повышение уровня показателей холестерина, щелочной фосфатазы, трансаминаз и сывороточных ферментов.
Различают пять стадий МЖ. В первой (начальной) стадии уровень билирубина крови не превышает 10 мг%, функция печени и почек не нарушается, отсутствуют также изменения со стороны других органов. Эта стадия длится 3 нед.
Во второй стадии содержание билирубина может быть разного уровня, появляются нарушения отдельных функций печени и ПЖ. Она длится 4-5 нед.
В третьей стадии МЖ (продолжительность около 6-8 нед.) функции печени и почек еще больше нарушаются, появляется геморрагический синдром и значительные водно-электролитные сдвиги. Оперативное вмешательство в этой стадии желтухи представляет большой риск, так как после операции обычно развиваются тяжелые осложнения, которые часто становятся основной причиной неблагоприятного исхода заболевания.
Четвертая стадия МЖ составляет около 8 нед. В этой стадии уровень билирубина превышает 20 мг%, отмечаются глубокие нарушения функции печени и почек. Значительно повышается уровень остаточного азота, мочевины и аммиака, развивается гипостенурия и олигурия, могут появляться отеки и асцит. В этой стадии даже после самой щадящей операции могут возникать тяжелые нарушения микроциркуляции паренхимы печени, которые становятся причиной развития НП.
В пятой стадии желтухи больные обычно находятся в состоянии НП (затемнение сознания, прострация, судорожные сокращения мышц, олигурия, анурия и т.д.). Из этого состояния очень редко удается вывести больных, смертность при этом достигает 80-100%.
При обтурации ОЖП камнем развитию желтухи предшествует болевой приступ. При опухоли головки ПЖ в преджелтушном периоде обычно бывают опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические явления и хд. Отмечаются явления недостаточности ПЖ (нарушение пищеварения, понос, в кале остатки непереваренного жира).
При желтухе, обусловленной опухолью головки ПЖ и ОЖП, увеличиваются печень и ЖП (симптом Курвуазье). При раке фатерова сосочка желтуха имеет волнообразное течение. При этом отмечается кишечное кровотечение (при распаде опухоли), явления восходящего холангита.
При МЖ, обусловленной раком ЖП, в анамнезе бывает длительной продолжительности хронический холецистит (XX), периодически повторяющиеся приступообразные боли, которые в последующем приобретают постоянный характер. У больных появляется высокая температура, озноб, потоотделение. Может развиваться гнойное воспаление ЖП. При объективном исследовании больного в области правого подреберья пальпируется неровной поверхности, плотный опухолевый инфильтрат.
При локализации опухоли в верхней части холедоха желтуха возникает в ранней стадии ее развития и быстро прогрессирует. При этом отсутствует симптом Курвуазье, печень увеличивается. При рубцовом сужении желчных протоков нередко после операции формируется желчный свищ.
Дифференциальная диагностика МЖ в первую очередь проводится между паренхиматозной и гемолитической желтухами (ГЖ).
При неосложненных формах этих двух желтух их дифференциация при наличии необходимых данных клинического и лабораторного исследований особой трудности не представляет. Для дифференциации разных форм желтух применяют специальные методы исследования (чрескожная, транспеченочная холангиография, дуоденография и т.д.). Комплексное исследование больных дает возможность не только установить диагноз, но и избежать тактических ошибок. Определяя обтурационный характер желтухи, необходимо во время операции уточнить ее причину, локализацию препятствия оттока желчи. С этой целью кроме осмотра желчных протоков и проверки зондом производится также холангиоманометрия, холангиография и холедохоскопия.
В дифференциальной диагностике обтурационной и паренхиматозной желтух имеет значение характер кожных изменений. При ГЖ кожа приобретает лимон-но-желтый оттенок, желтуха бывает умеренной, отсутствует кожный зуд. При выраженной анемии на фоне желтухи бывает заметна бледность кожи и видимых слизистых. Моча бывает темного оттенка за счет увеличения содержания уроби-линогена и стеркобнлиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. В кале значительно повышается концентрация стеркобилина. Повышается и уровень непрямого билирубина крови.
При паренхиматозной желтухе кожа бывает шафранно-желтого цвета, с рубиновым оттенком. Кожный зуд бывает слабо выраженным. Через 3-4 нед. цвет кожи приобретает желто-зеленый оттенок. При гепатите и холангите печень увеличивается, бывает плотной и болезненной. Наряду с отмеченными явлениями увеличение селезенки дает возможность подтвердить немеханический характер желтухи.
При желтухе, обусловленной ЦП, появляются явления ПГ. Отмечаются повышение уровня билирубина (прямого и непрямого) и уменьшение содержания протромбина. Повышается уровень трансаминаз крови, особенно при вирусном гепатите. В моче значительно повышается уровень уробилина и уробилиногена. При тяжелом поражении паренхимы печени билирубинемия имеет перемежающий характер, повышаются показатели прямого и непрямого билирубина и холестерина, а концентрация протромбина уменьшается. Если при длительной МЖ неопухолевого характера кожа приобретает желто-зеленый оттенок, то при желтухе, обусловленной опухолями, она приобретает землистый оттенок, а при очень большой продолжительности МЖ кожа бывает темно-бронзового цвета.
При обусловленной камнями МЖ в начальной стадии заболевания появляются приступообразные боли, желтуха появляется иногда на фоне обострения холецистита. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха развивается без болей, отмечается выраженный кожный зуд, особенно при повышении уровня билирубина в крови.
У большинства больных печень не увеличивается, у части из них выявляется симптом Курвуазье. Селезенка при МЖ обычно не увеличивается и не пальпируется, лимфатические узлы также не увеличиваются. Кал бывает обесцвеченный, а при полной обтурации желчных протоков опухолями он бывает ахоличным. Моча бывает темного цвета. В крови значительно повышается уровень прямого и непрямого билирубина, особенно при опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе, особенно при наличии «винтильного» типа камней, билирубинемия носит перемежающийся характер. При опухолях желчеотводящих путей отсутствует уробилинурия, но сохраняется билирубинурия.
Для диагностики характера желтух важное значение имеет рентгенологический (в том числе и ангиографический), эндоскопический, радиологический, ультразвуковой методы исследования. Эти методы дают возможность получить ценные данные для дифференциальной диагностики желтух.
Известно, что при желтухе возникают нарушения белкового, углеводного, жирового, витаминного обмена, выраженные нарушения свертываемости крови. В связи с этим возникает необходимость дооперационной подготовки больного, направленная на нормализацию нарушенных функций организма и нарушений свертывающей и противосвертывающей систем. Дооперационная подготовка больных желтухой дает возможность выполнять оперативные вмешательства в более безопасных условиях, сокращать количество послеоперационных осложнений и т.д.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Опубликовал Константин Моканов
Воспаление желчного пузыря – одна из часто встречающихся патологий пищеварительных органов в медицине. Симптомы воспаления желчного пузыря разнообразны и зависят от вида заболевания и других факторов, поэтому лечение одной формы будет отличаться от терапии другой формы холецистита.
Что такое воспаление желчного пузыря
Это воспаление носит инфекционно-воспалительный характер, причины формирования часто скрыты в условно-патогенной флоре, которая оказывается в желчном пузыре. У женщин после сорока воспаление желчного пузыря встречается чаще в два раза, чем у мужчин.
Воспаление этого органа обычно сопровождается характерным признаком – болит в зоне правого подреберья. Боль может отдавать в область ключицы и правую руку.
Воспалительный процесс (холецистит) имеет два вида течения — острое и хроническое, но хроническое течение заболевания диагностируется чаще. Среди воспалений чаще встречается калькулезный тип. Эта разновидность связана с появлением конкрементов в пузыре и в желчных протоках. Есть также неосложненная форма аномалии — бескаменный холецистит.
Причины возникновения
Обычно воспаление желчного пузыря возникает из-за инфицирования органа патогенными микроорганизмами. Все это происходит на фоне ослабленного иммунитета и присутствия фоновых болезней. Немалую роль в этом играет наследственный фактор.
Причины появления воспаления таковы:
- инфицирование паразитами, глистные инвазии – описторхоз, лямблиоз;
- заражение вирусом гепатита;
- попадание в желчный пузырь бактерий стафилококка, стрептококка;
- грибковая инфекция;
- интоксикации;
- продолжительное воздействие аллергенов.
На начало активного воспалительного процесса влияют следующие факторы:
- застой желчи при дискинезии или закупорке желчевыводящих путей;
- эндокринные нарушения;
- острые инфекционные процессы;
- гиподинамия, ожирение;
- опущение органов пищеварительного тракта;
- беременность;
- неправильное питание;
- постоянное употребление алкогольных напитков, курение;
- регулярное влияние психотравмирующих ситуаций.
Если говорить о развитии холецистита у детей, то факторами, провоцирующими это состояние, могут быть:
- ожирение вследствие малоподвижного стиля жизни;
- наследственная предрасположенность;
- плохой иммунитет;
- травмы;
- аномалии развития.
Симптоматика при воспалении желчного пузыря
Воспаление в желчном пузыре возникает по нарастающей, постепенно, часто переходит в хроническую рецидивирующую форму. Симптомы холецистита различны в зависимости от разновидности аномалии.
Острый холецистит выражается следующими симптомами:
- боли имеют острый, тянущий характер, иногда бывают распирающие, с локализацией в подреберной области в правом боку. Боль может отдавать в ключицу, правое предплечье, лопатку. Болевые ощущения в виде приступов типичны для желчнокаменного холецистита, так как это обусловлено закупоркой камнем или сгустком желчного секрета желчевыводящего канала;
- потеря или ухудшение аппетита и снижение веса;
- механическая желтуха, при этом изменяется окрас глазных склер и кожи;
- высокая температура;
- тошнота и временами рвота с желчью в рвотных массах;
- вздутие живота и проблемы со стулом (запор).
Состояние больного может улучшаться спустя несколько дней, если отсутствуют сопутствующие заболевания.
Катаральная форма патологии – одна из острых форм холецистита. Ее появление обусловлено наличием в полости желчного пузыря конкрементов.
Симптомы при этой разновидности патологии таковы:
- непрекращающиеся интенсивные болевые ощущения в зоне правого подреберья и эпигастрии, боль может распространяться в область надплечья, поясницу, шею, лопатку;
- рвота, которая не приносит чувства облегчения, в ней могут присутствовать дуоденальное содержимое (частицы непереваренной пищи, желчь, слизь);
- повышенное давление и тахикардия;
- невысокая температура.
Также на развитие катаральной формы болезни может указывать симптом Ортнера – ощущение боли во время простукивания правой реберной дуги, усиление болевых ощущений при пальпации желчного пузыря на вдохе.
Флегмонозный холецистит имеет тяжелое течение. Его признаками считаются:
- сильная боль, которая возрастает при изменении положении тела или глубоком дыхании, как правило, боль ощущается в правом подреберье;
- общая слабость, озноб;
- высокая температура (до 39);
- потеря аппетита;
- тошнота и рвота, не приносящая облегчения, многократная;
- симптом Ортнера (как и при катаральной форме заболевания).
Гангренозный холецистит относится к осложнениям флегмонозного типа воспаления.
Симптоматика при этом осложнении будет такова:
- парез кишечника;
- учащенное дыхание поверхностного характера;
- вздутие живота;
- тахикардия;
- сухость во рту;
- общие симптомы интоксикации организма – повышение температуры, слабость, потливость.
Пальпация при этом определяет мышечное напряжение передней части брюшной стенки.
Признаки хронической формы воспаления менее выражены, могут появляться и исчезать.
При хроническом воспалении возникают следующие симптомы:
- несильные боли в правом боку, боль может усиливаться после потребления жирной пищи или избыточной физической активности. Боль может колебаться от колющей до сдавливающей и может отдаваться в область солнечного сплетения и крестец;
- тошнота на «голодный» желудок;
- отрыжка воздухом или пищей;
- привкус горечи во рту;
- соляной синдром;
- желтуха, причина которой в кратковременном повышении билирубина;
- кожный зуд;
- озноб, температура;
- тяжесть и дискомфорт в области эпигастрии;
- приступы тахикардии, нарушение сна, мигрень, учащение пульса (симптомы ВСД).
Симптомы воспаления желчного пузыря у женщин и детей
О присутствии воспаление у ребенка может свидетельствовать:
- отрыжка тухлым;
- неприятный запах изо рта;
- нарушение пищеварения (чередование запоров и диареи);
- потеря аппетита;
- урчание в животе;
- невысокая температура, которая может долго держаться.
Воспаление у женщин часто возникает в период беременности или при климаксе.
Кроме основных симптомов, могут возникать и специфические:
- часто меняющееся настроение;
- побледнение кожи ног и отечность;
- приступы головной боли, которая усиливается перед наступлением менструации;
- предменструальный синдром.
Диагностика
После личного осмотра, пальпирования и сбора анамнеза, врач назначает для точного диагностирования воспаления желчного следующие виды обследования:
- общий и расширенный анализ крови (выявляется ускорение СОЭ, высокий уровень нейтрофилов и белых кровяных телец, возрастание С-реактивного белка, билирубина);
- общий анализ мочи (он показывает присутствие желчных кислот);
- анализ желчи;
- выявление лямблиоза;
- эхография органов желчевыводящей системы (видны гипертрофированные, уплотненные, слоистые стенки органа, неправильная форма органа либо его сжатие);
- КТ, МРТ;
- дуоденальное зондирование. Этот вид обследования дает возможность установить сбои в процессе скапливания и выведения желчи.
Как лечить воспаление желчного пузыря
Лечение воспаленного желчного пузыря обычно комплексное.
Для лечения воспаления применяют следующие лекарства:
- антибиотики: «Азитромицин», «Офлоксацин», «Ципрофлоксацин», «Доксициклин», «Эритромицин», «Ампиокс»;
- комбинированные противомикробные средства (когда патогенные штаммы не чувствительны к антибиотикам): сульфаниламиды («Бисептол», «Бактрим»), нитрофураны («Фурадонин», «Фуразолидон»);
- спазмолитики – «Дротаверин», «Дюспаталин», «Папаверин», «Но-шпа», М-холиноблокаторы — «Метацин», анальгетики — «Баралгин», которые купируют боли и спазмы;
- прокинетики – «Мотилак», «Домперидон». Они нужны при пониженной сократительной способности желчного пузыря и его протоков;
- средства с литолитическим эффектом — «Урсосан». Назначают при наличии камней, для улучшения работы печени, укрепления иммунитета, для лучшего оттока желчи;
- препараты для стимуляции секреции желчи – таблетки «Аллохол», «Одестон», «Холагол», «Ксилит». Их не применяют при остром периоде, использовать их можно только при бескаменном холецистите;
- гепатопротекторы – «Хофитол», «Гепабене», «Карсил», «Эссенциале». Их применяют для нормализации оттока желчи и восстановления функций печени;
- средства для нормализации деятельности поджелудочной железы – «Креон», «Пангрол», «Мезим»;
- антагонисты кальция – «Дицетел», этот препарат служит для расслабления гладкой мускулатуры органов ЖКТ;
- препараты противопаразитарного направления – «Декарис», «Вормил», когда воспаление развивается на фоне заражения лямблиями;
- лекарства с седативным эффектом – «Новопассит», экстракт пустырника. Их назначают обычно женщинам перед началом менструации.
После периода обострения назначают физиопроцедуры. Их польза состоит в нормализации деятельности желчного пузыря, повышении тонуса желчных протоков. При холецистите во время ремиссии также нелишни грязевые или парафиновые аппликации на зону желчного, хорошо принимается организмом ультразвук, УВЧ. Эффект при снятии воспаления дают сероводородные и радоновые ванны, их принимают курсами.
Если в желчном пузыре при УЗИ обнаружены камни, желчегонные средства принимать нельзя!
Хирургическое вмешательство
Иногда развитие заболевания вынуждает прибегнуть к удалению желчного пузыря. После резекции органа у пациента может сформироваться постхолецистэктомический синдром. В течение нескольких месяцев после проведения операции возможен мягкий стул. Позже состояние нормализуется, но у 1% пациентов такая аномалия может сохраняться всю жизнь. Для предупреждения развития диареи требуется пересмотреть рацион питания и полностью исключить из него молочную продукцию и увеличить количество продуктов, содержащих клетчатку.
Диета
Избавиться от холецистита без диеты невозможно. Диета подбирается индивидуально с учетом формы воспаления. Во всех случаях из рациона убирают блюда с раздражающим влиянием на ЖКТ, это:
- острые, кислые блюда;
- слишком горячие или холодные;
- жареные, жирные, копченые продукты;
- кофе, горячий шоколад.
Диета должна включать продукты, приготовленные щадящими способами: тушеные, вареные, на пару, запеченные. Можно есть овощи без грубой клетчатки, крупы, паровые омлеты, нежирное мясо, пудинги, кисломолочную продукцию, но не жирную, злаковые хлебцы, сухарики из белого хлеба. Рекомендуется исключить из рациона свежую сдобную выпечку.
Хорошо пить много жидкости, лучше, если это будут: негазированная минеральная вода, отвар из шиповника, сладкие соки, разведенные водой.
При воспалении желчного пузыря необходимо питаться маленькими порциями не менее 5-6 раз в день. Переедание или нерегулярное питание провоцируют появление диспепсических расстройств и болевого синдрома.
Лечение народными средствами
Лечить воспаление желчного пузыря можно и народными способами. Фитотерапия может ускорить восстановление органа, избавить от боли и дискомфорта в проблемной области. Для лучшего эффекта лечение народными способами лучше сочетать с медикаментозным лечением.
Снять болезненные спазмы и улучшить секрецию желчи можно при помощи настоя из рылец кукурузы. Берут 10 г рылец (сухих), заваривают кипятком (250 мл) и настаивают час. Пьют по 50 мл до приема пищи.
Для женщин, страдающих воспалением желчного пузыря, полезен настой из перечной мяты, благодаря противовоспалительному и успокаивающему воздействию. Для этого берут 20 г листьев, заливают кипятком (1 стакан) и 25 минут выдерживают на водяной бане. Этот настой пьют трижды в день до еды.
Настой из петрушки способствует улучшению пищеварения и оказывает легкий желчегонный эффект. Петрушку (мелко порезанную) — 10 г залить кипятком (1 стакан), настоять и пить до приема пищи по 50 мл.
При остром холецистите помогает девясил. Для этого заливают его измельченные корни (10 г) 220 мл холодной воды, настаивают 8–10 часов. В настой добавляют 50 мл меда, можно прополиса. Эту смесь делят на 4 порции, которые выпивают в течение дня за три четверти часа до еды. Длительность курса – неделя.
В домашних условиях доступным методом терапии воспаления желчного пузыря считаются груши. Из них варят несладкий компот и пьют его ежедневно.
Хорошо в терапии против воспаления желчного пузыря помогают и обычные продукты, к примеру, свекла. Ее натирают на мелкой терке, заливают водой на 3-4 см выше овоща, варят на медленном огне до однородного пюре и применяют перед приемом пищи по 50 г.
Можно приготовить смесь из соков моркови, черной редьки, свеклы, хрена, лимона (по 200 мл каждого), долить 125 мл спирта. Убрать смесь в темное место на 10 суток, пить в день 3 раза по 15 мл перед приемом пищи.
30 листьев высушенного лавра измельчить, залить 200 мл подсолнечного масла, настаивать неделю, отфильтровать. Добавлять в молоко, кефир, чай по 15 капель 3 раза в день.
При обострении заболевания можно приготовить смесь из масла оливы (150 мл), коньяка (100 мл) и ментола (50 мл). Употреблять по 15 мл в день, предварительно сделав теплый компресс на зону правого подреберья.
Хорошо помогает при этом заболевании сок капусты — пить нужно по 100 мл перед едой каждый день в теплом виде.
Прогноз
Прогноз в целом благоприятен, но требуется точное соблюдение предписаний врача. Если не снять вовремя воспаление лекарствами, то возможно развитие панкреатита, холангита, гепатита. Также вероятно формирование камней в полости желчного пузыря.
Неблагоприятный исход может наблюдаться при тяжелых гнойных формах холецистита и множественных камнях. В этом случае выход – полная резекция желчного пузыря.
Видео по теме:
Профилактика
Для предупреждения развития воспаление следует устранить негативные причины, которые способны привести к поражению желчного пузыря:
- отказаться от вредных привычек;
- постараться снизить лишний вес;
- нормализовать рацион питания;
- вовремя лечить вирусные и бактериальные заболевания;
- при наличии наследственности по заболеванию важно систематически проводить УЗИ-диагностику для своевременного выявления заболевания.
Список литературы:
https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/болезни-печени-и-желчевыводящих-путей/заболевания-желчного-пузыря-и-желчных-протоков/острый-холецистит
https://www.smclinic.ru/diseases/kh/kholetsistit/
https://www.gmsclinic.ru/gms/press/articles/art-gallbladder
https://www.nrmed.ru/rus/dlya-vzroslykh/urologiya/lechenie-holecistita/
https://www.nrmed.ru/rus/dlya-vzroslykh/urologiya/hronicheskiy-holecistit/
https://unionclinic.ru/gastro/holecistit
https://ru.wikipedia.org/wiki/Холецистит
https://rg.ru/2012/07/05/zhelch.html
https://www.kp.ru/putevoditel/zdorove/khronicheskij-kholetsistit/
https://medsi.ru/articles/kholetsistit-chto-eto-takoe-prichiny-priznaki-simptomy-lechenie-u-vzroslykh-dieta-i-profilaktika/
odrex.ua/treatment/kholecistit/
https://fnkc-fmba.ru/zabolevaniya/kholetsistit/
https://yandex.ru/health/turbo/articles?id=4372
https://aif.ru/health/life/holecistit_kak_poymat_i_lechit_vospalenie_zhelchnogo_puzyrya
https://astery-med.ru/whatailsyou/pishevarenie/zab_jelch_puzyrya.php
https://www.emcmos.ru/articles/ostryy-i-hronicheskiy-holecistit
https://minzdravao.ru/site-page/holecistit
Заметки автора статьи, основанные на личном опыте.
Данный материал носит исключительно субъективный характер и не является руководством к действию. Определить точный диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист.
Последнее изменение: 18.03.2020