Жидкостная цитология шейки воспаление
Цитограмма в гинекологии — это цитологическое исследование цервикального мазка, а если сказать проще — анализ «отпечатка» с шейки матки для определения состояния клеток ее поверхностного слоя — эпителия. Другое название анализа — онкоцитология или цитология. Выполняется с целью выявления предрака и рака шейки матки. Для справки: существует около 80 признаков атипичной (раковой) клетки, но в основном цитологами используется 10 из них.
Но иногда результат звучит для пациентки не совсем понятно — «цитограмма воспаления с реактивными или дегенеративными изменениями эпителия»… Что это значит и как лечится? Это 2 тип мазка по Папаниколау (Пап-тест), 2 класс — ASCUS — atypical squamous cell undetermined significance. Если говорить по-русски, то обнаружены клетки неопределенного значения, наиболее характерные для воспалительного процесса. Обычно при такой расшифровке еще встречается упоминание о значительном количестве лейкоцитов. То есть все что требуется от женщины — пройти противовоспалительное лечение, только не народными средствами. Какое именно? Зависит от инфекционных возбудителей и симптоматики.
Иногда одной цитограммы не достаточно, чтобы назначить лечение. И тогда врач берет мазок для культурального исследования. Это когда в лабораторных условиях «выращивают» микроорганизмы, находящиеся в мазке. Это занимает несколько дней.
Как лечить воспаленную шейку
Если это вагинальный кандидоз (молочница), то потребуется местное лечение противогрибковыми препаратами, например, «Клотримазолом». Также против молочницы используются лекарственные средства с действующими веществами: изоконазол, миконазол, натамицин, нистатин.
Если это бактериальный вагиноз, в мазках из цервикального канала обнаружены ключевые клетки, кокковая флора, то назначат антисептические средства вроде «Гексикона» (хлоргексидина), метронидазол или препарат комплексного действия — «Тержинан».
Если обнаружен урогенитальный трихомониаз назначаются препараты группы нитроимидазолов: Метронидазол, Тернидазол, Неомицин, Нистатин.
При хламидийном цервиците принимают тетрациклин, доксициклин и или эритромицин внутрь.
При актиномикозе, спровоцированном ношением внутриматочной спирали (ВМС), необходимо сначала удалить внутриматочный контрацептив. А далее, есть варианты. Это могут быть антибиотики пенициллинового ряда:
- тетрациклины;
- цефалоспорины (цефаклор, цефалексин);
- аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин).
Антибактериальные препараты широкого действия:
- метронидазол (метрогил, трихопол, эфлоран);
- клиндамицин (далацин, климицин, клиндамицин).
Отлично помогают следующие лекарственные средства:
- ко-тримоксазол;
- сульфадиметоксин;
- сульфакарбамид.
В случае обострения генитального герпеса, врачи рекомендуют провести местную терапию препаратами:
- «Ацикловир»;
- Фамцикловир;
- Валацикловир.
Если рецидивы заболевания частые, эти же лекарства назначаются в виде таблеток для приема внутрь.
Если в соскобе был обнаружен ВПЧ (вирус папилломы человека), особенно если это онкогенные типы (HPV 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70), женщине рекомендуют сдавать цитограмму раз в 3-6 месяцев.
К сожалению, лечения ВПЧ не существует. Но в течение 1-2 лет после манифестации заболевания иммунитет перебарывает вирус, и тот перестает негативно влиять на шейку. Главное, продержаться эти несколько месяцев.
При атрофическом кольпите (атрофический тип мазка, АТМ) лечение проводится антибактериальными средствами, обычно комплексного действия, а в дальнейшем женщине назначают заместительную гормональную терапию (ЗГТ) при необходимости и в случае отсутствия для нее противопоказаний.
Причины воспалительного типа мазка (ВТМ)
- Инфекции и грибковые заболевания:
- трихомониаз;
- кандидоз;
- хламидиоз;
- актиномикоз;
- генитальный герпес;
- ВПЧ.
- Атрофический вагинит.
- Лучевая терапия (поражение радиацией).
- Беременность.
- Воздействие некоторых медикаментов.
- Внутриматочная спираль (ВМС).
Может ли быть причиной отклонений не инфекционный процесс, а предрак или рак? Как мы уже ранее говорили, при таком виде заключения врачи называют клетки «неопределенными». Пока не совсем понятно — пройдет это самостоятельно после лечения или это все-таки предрак и необходимо удаление патологических участков шейки матки.
Мазок с шейки матки воспалительного типа (ВТМ) бывает и при легкой дисплазии (CIN 1). Ее наблюдают (женщина раз в 6 месяцев сдает мазок на онкоцитологию) или советуют удалить после биопсии — азотом, радиоволнами, электрическим током или иным способом.
Все что касается дисплазии, вы можете прочесть в этом материале.
Если цитологическое исследование, соскоб выявил у вас ВТМ, необходимо проконсультироваться у врача относительно санации (лечения инфекции) шейки. После этого, примерно через 3 месяца нужно повторить онкоцитологию (лучше жидкостную цитологию) и если мазок вновь не будет в норме (не nilm), назначается кольпоскопия и дальнейшее обследование.
Расшифровка терминов из цитограммы
Вы можете прочитать в своем заключении следующие термины.
Койлоциты — измененные клетки, характерны для ПВИ или ВПЧ (вируса папилломы человека), подробно о них мы писали здесь.
Нейтрофилы — разновидность лейкоцитов.
Дискератоциты — как и койлоциты являются признаком ПВИ.
Экзоцервикс — слизистая вагинальной части шейки матки.
Эндоцервикс — ткань (слизистая) непосредственно цервикального канала.
Гиперкератоз — ороговение эпителия шейки матки. Многие считают это предраковым состоянием, однако это не так. Если такое слово присутствует в вашей цитограмме, необходимо сделать кольпоскопию, и если врач найдет участок на шейке с предположительно атипичными клетками, то возьмет оттуда прицельную биопсию. Далее, лечение патологии проводится в зависимости от гистологического результата. В случае имеющегося воспалительного процесса, все это необходимо делать после лечения.
Лейкоциты — клетки в большом количестве указывающие на воспаление. В идеале, сначала врачи должны брать мазок на степень чистоты из влагалища и только потом цитологический, так как последний информативен именно при здоровой флоре.
Эритроциты — клетки крови. Если они есть в результатах вашего мазка, то это значит, при заборе материала был поврежден маленький сосудик. Когда слизистая шейки воспалена, такое нередко бывает.
Элементы воспаления — признаки воспаления.
Смешанная флора — в микрофлоре влагалища присутствуют как безобидные микроорганизмы, так и болезнетворные и условно-патогенные. При большом количестве лейкоцитов требуется лечение.
Палочковая флора — это абсолютная норма. Микрофлора влагалища в порядке.
Реактивный генез — бояться слова «реактивный» не стоит. Это не значит «быстрый», «скорый» и подобное. Это не рак и не предрак. Это синоним слова «реакция». То есть реакция клеток на инфекцию.
Эктопия — еще ее называют эрозией (что не верно), псевдоэрозией, эндоцервикозом, границей или зоной трансформации. Это стык двух видов эпителия — многослойного, расположенного на вагинальной части шейки матки или цилиндрического — клеток цервикального канала. На протяжении жизни женщины эта граница мигрирует и с возрастом уходит внутрь шейки.
Эндоцервицит — воспаление слизистой цервикального канала.
Атипия — клеточные изменения. Могут быть как при онкологии, так и воспалительных реакциях. ASCUS — это как раз означает наличие клеток неопределенного значения.
Анаэробные клетки — бактерии, вызывающие болезнь
Атрофический тип мазка — так проявляется недостаток эстрогенов в организме. Актуально для периода менопаузы. Слизистая шейки легко травмируется, тонкая, кровит.
Эстрогенный тип мазка — норма для женщин репродуктивного возраста.
HPV — вирус папилломы человека или папилломавирусная инфекция. При плохой цитограмме обычно выявляются ее онкогенные штаммы — ВПЧ 16 и 18 типа.
Жидкостная цитология обладает более высокой чувствительностью по сравнению с традиционным цитологическим исследованием шейки матки. Этот вид диагностики способствует снижению заболеваемости и смертности женщин от рака. Во многих европейских странах она проводится в качестве первичного метода в рамках национальных скрининговых программ.
Показания к исследованию
Жидкостная цитология шейки матки (PAP-test, ПАП-тест) – это исследование, основным назначением которого является скрининг рака на ранних стадиях его развития, а также предраковых состояний. Так как это заболевание протекает бессимптомно, то скрининговые исследования являются важной составляющей профилактики рака.
Обследование проводится во время профилактического осмотра у гинеколога.
Рекомендации по его периодичности заключаются в следующем:
- 21-29 лет – 1 раз в 3 года;
- 30-69 лет – ежегодно;
- при получении 3 нормальных значений в возрасте 30-69 лет обследование допускается проводить 1 раз в 3 года;
- при получении 2 последних нормальных результатов (в 68, 69 лет) после 70 лет скрининг проводить больше не требуется.
Единого стандарта по частоте исследований нет, в общем случае оно показано всем женщинам 21-65 лет не реже 1 раза в 3-5 лет.
Обследование должно регулярно проводиться для пациенток, которые относятся к группе риска:
- инфицированные онкогенными серотипами вируса папилломы человека (HPV16, HPV18); при их выявлении врач может назначить анализ через каждые полгода;
- страдающие хроническими инфекционными заболеваниями женской репродуктивной системы;
- принимающие длительное время гормональные противозачаточные препараты;
- женщины, у которых имеются семейные случаи заболевания раком шейки матки;
- при частой смене половых партнеров;
- пациентки с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией.
Жидкостная цитология показана также в следующих случаях:
- перед установкой внутриматочной спирали;
- при планировании беременности;
- при генитальном герпесе и кондиломах в половых путях;
- перед проведением экстракорпорального оплодотворения;
- при патологических выделениях или эрозии шейки матки.
В отличие от традиционного цитологического исследования, при котором мазок эпителия слизистой шейки матки и цервикального канала наносят на сухое предметное стекло, жидкостной анализ предусматривает помещение биоматериала в жидкую среду, в которой находятся специальные консерванты.
В результате получается более четкое изображение при микроскопическом анализе, что повышает общую точность и достоверность метода.
Цитологическое исследование отличается от мазка на микрофлору. Оно проводится для выявления изменений в клеточном составе слизистой и атипичных клеток. Его результаты не могут использоваться в качестве единственного критерия рака шейки матки, так как требуется проведение комплексной диагностики.
Когда делать
Наиболее оптимальным периодом сдачи биоматериала является середина менструального цикла, исключая дни овуляции, так как при этом могут наблюдаться обильные слизистые выделения, затрудняющие анализ.
Жидкостная цитология шейки матки не проводится в следующих случаях:
- за 5 и менее дней до менструации (так как при этом происходят существенные гормональные изменения в организме женщины), а также во время месячного кровотечения;
- при остром воспалительном процессе в женских половых органах и в период их лечения;
- при маточных кровотечениях;
- девушкам, не ведущим половую жизнь;
- у беременных при угрозе невынашивания плода (при ее отсутствии – начиная с 22-30 недели);
- для женщин, которые перенесли операцию по удалению матки (гистерэктомия);
- ранее 1 недели от начала менструального цикла.
Анализ необходимо сдавать до проведения мануального исследования матки, кольпоскопии (или после нее должно пройти не менее 48 ч) и других медицинских манипуляций, так как это может привести к растворению и деформированию клеточных элементов.
Подготовка
Подготовка к обследованию заключается в следующем:
- за 48 ч необходимо исключить половые контакты;
- за 3 дня – не пользоваться влагалищными формами лекарств (вагинальные таблетки, свечи, мази, кремы, спермициды, лубриканты, тампоны);
- за 2 недели – исключить прием противовирусных средств (по согласованию с врачом);
- за 2 дня – прекратить спринцевания.
Также должны отсутствовать менструальные кровотечения, то есть после окончания месячных должно пройти не менее 5 дней.
В тот день, когда планируется посещение гинеколога, необходимо предварительно произвести гигиенические процедуры без использования мыла и гелей, а также записать дату последних месячных и среднее количество дней в менструальном цикле. Эти данные врач внесет в направление на цитологическое исследование. Волосы сбривать на наружных половых органах необязательно.
Проведение
Забор биоматериала для исследования производится следующим образом:
- Проводится предварительная дезинфекционная обработка – врач моет руки с мылом, смачивает их в дезинфекционном растворе, затем надевает стерильные перчатки.
- На гинекологическое кресло помещают стерильную одноразовую салфетку.
- Пациентка укладывается на спину в гинекологическом кресле, в положении с отведенными и согнутыми в коленях ногами (их укладывают на ногодержатели).
- Производится обработка наружных половых органов и внутренней поверхности бедер стерильным ватным шариком, закрепленным в цанге-держателе, под непрерывной струей дезинфицирующего раствора. Затем немного обсушивают эти поверхности.
- Пальцами левой руки врач раздвигает малые половые губы и осматривает преддверие влагалища.
- Затем во влагалище вводится створчатое зеркало Куско в сомкнутом виде на всю глубину (металлическое многоразовое или пластиковое одноразовое).
- Створки раскрываются и фиксируются с помощью винта.
- Производится осмотр шейки матки.
- Инструментом с закругленными краями или сухим ватным тампоном удаляют излишки слизи, не оказывая значительного давления на шейку матки во избежание потери эпителия.
- Вводится специальная одноразовая, стерильная цитощетка (комбинированной конструкции с эндоцервикальным компонентом или забор производится двумя отдельными щетками). Использование инструментов старого образца (кюретажные ложечки, деревянные и металлические шпатели) приводит к снижению достоверности исследования.
- Проворачивают щетку 3-5 раз по часовой стрелке на 360°. Возможно появление капелек крови на слизистой шейки матки, это неопасно и безболезненно. Целью забора биоматериала является получение среза со всех слоев эпителия. Образец, полученный таким способом, будет наиболее насыщен клетками.
- Щетку извлекают из влагалища и помещают биоматериал в транспортировочный раствор и флакон.
- Цитощетка полностью утилизируется, крышку транспортировочного флакона закручивают, маркируют его, заполняют направительный бланк и отправляют в лабораторию.
Вся дальнейшая обработка клеточной суспензии производится в лаборатории. При компьютеризированном анализе приготовление мазков происходит автоматизированно. Это позволяет сократить сроки получения результатов. Компьютерная система производит первичный отбор образцов, в которых нет аномальной картины. В сомнительных случаях производятся дополнительные исследования.
Жидкостная цитология, по сравнению с традиционным цитологическим исследованием шейки матки, обладает следующими преимуществами:
- получение стандартизованных образцов высокого качества;
- отсутствие значительного загрязнения биологического материала эритроцитами, элементами воспаления;
- более равномерное распределение на стекле;
- снижение числа неадекватных мазков на порядок;
- сокращение времени для исследования и интерпретации мазка;
- высокая информативность и точность (порядка 90%);
- возможность использования остатков клеточной жидкости для других тестов;
- относительно невысокая цена (порядка 1000 руб. в платных лабораториях).
Жидкостная цитология шейки матки отличается от обычной
В настоящее время жидкостная цитология в ВОЗ считается «золотым стандартом» для цитологического исследования мазка.
Результаты анализа в платных лабораториях могут быть готовы в течение 1-3 дней, в государственных бюджетных медицинских учреждениях этот срок достигает 2-3 недель.
Что показывает
В цитологическом анализе учитываются следующие параметры:
- количество клеток;
- их форма;
- размер;
- взаимное расположение;
- наличие атипичных клеток, что указывает на трансформацию эпителия шейки матки. В дальнейшем этот процесс может привести к развитию злокачественной опухоли.
Расшифровка результатов
Жидкостная цитология шейки матки интерпретируется по классификации Бетесда, которая была введена в медицинскую практику относительно недавно – в 2001 г.
На бланке медицинского заключения указываются следующая информация:
- Адекватность образца – адекватный, недостаточно неадекватный или неудовлетворительный. Установлено, что порядка 80% ошибок зависит от соблюдения правил забора биологического материала. Его качество в наибольшей степени влияет на чувствительность метода. Этот параметр указывается по качественному и количественному составу клеток. Неудовлетворительный образец невозможно обработать в лаборатории и установить характер процессов, протекающих в эпителии шейки матки. Удовлетворительный образец содержит не меньше 5 тыс. хорошо различимых под микроскопом плоских клеток. Из цервикального канала должно быть получено не менее 10 хорошо сохранившихся клеток, а перекрытие мазка кровью или воспалительными элементами – не более 70%. Эти параметры фиксируются цитологом. При неудовлетворительном образце проводят санацию влагалища и повторный забор биоматериала.
- Общее цитологическое описание, включающее клеточный состав, в том числе из так называемой зоны трансформации – переходного слоя, который находится между плоским эпителием, покрывающим видимую часть шейки матки, и цилиндрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал. Именно здесь зарождаются раковые клетки. При отсутствии клеток из цервикального канала женщинам старше 30 лет проводится перезабор материала и исследование на онкогенные серотипы ВПЧ.
- Описание доброкачественных изменений (если они отсутствуют, то в заключении пишут, что они не обнаружены):
- репаративных – восстановление и эпителизация дефектов поверхностных слоев матки;
- дегенеративные – возникают при хроническом и остром воспалительном процессе;
- гиперкератоз – ороговение тканей, при этом выявляются наросты соединительной и фиброзной ткани, часто это происходит в период менопаузы;
- паракератоз – усиленное деление эпителиальных клеток с задержкой ядер в роговом слое, при котором ткани становятся более грубыми и сморщенными;
- дискератоз – наслоение роговых клеток, ороговение слизистой шейки матки, что может быть предраковым состоянием;
- наличие увеличенных ядер плоского и метаплазированного эпителия, что является косвенным признаком вируса папилломы человека.
- Патологические изменения клеток по классификации Бетесда (таблица приведена далее).
- Обнаруженные элементы патогенной микрофлоры (бактерии, грибы).
Терминология и классификация Бетесда
По системе Бетседа выделяют 3 основных типа мазков:
- нормальные;
- неопределенного значения;
- предраковые:
- низкой степени;
- высокой степени.
Расшифровка заключения по этой системе представлена в таблице ниже:
| Аббревиатура | Значение |
| AGC NOS (или AG-US), без дополнительных уточнений | В мазке найдены атипичные железистые клетки. Такой показатель довольно редкий – 0,8% всех случаев. Необходимо дополнительное гистологическое исследование, кольпоскопия. У 3% пациенток при уточнении диагноза обнаруживается аденокарцинома, у 27% – HSIL, у 24% – метаплазия (перерождение эпителия в другой тип), у 13% – LSIL, у 11% – полип цервикального канала, у 8% – AIS. Атипичные железистые клетки часто являются причиной рака у женщин моложе 35 лет |
| AGC favor neoplastic | Атипичные железистые клетки, склонные к неоплазии (доброкачественным или злокачественным новообразованиям). У 27-96% пациенток обнаруживается инвазивный рак, AIS или CIN II, III |
| AIS | Аденокарцинома шейки матки, злокачественная опухоль, состоящая из железистых клеток. В 46-72% случаев сопровождается плоскоклеточными повреждениями высокой степени тяжести. Ассоциируется с вирусами папилломы человека 16 и 18 серотипа |
| ASC | Атипичные клетки плоского эпителия. Подразделяются на 2 группы: ASC-US и ASC-H. Характеризуется как промежуточный тип между нормой (NILM) и CIN. У 17% женщин при уточнении диагноза выявляется предраковое состояние эпителия, в редких случаях обнаруживается инвазивный раковый процесс (после проведения биопсии) |
| ASC-US | Атипические изменения клеток неясного значения. При обнаружении воспалительного процесса требуется повторное проведение анализа не ранее, чем через 2 месяца после окончания лечения |
| ASC-H | Атипические изменения плоскоэпителиальных клеток, не исключена вероятность HSIL. Среднее положение между ASC-US и HSIL |
| CIN I, II, III | Истинное предраковое состояние, неопластические изменения эпителия, цервикальная неоплазия I, II или III степени |
| CIS | Злокачественная опухоль |
| HSIL | Внутриэпителиальные предраковые поражения высокой степени. Возможны CIN II, CIN III, карцинома и инвазивный рак. При отсутствии вируса папилломы человека и отрицательной реакции на онкопротеин p16 HSIL соответствует CIN II. При положительной реакции на p16 – CIN III, карцинома, рак. |
| LSIL | Внутриэпителиальные предраковые поражения низкой степени, ассоциированные с вирусом папилломы человека и CIN I |
| NILM | Отсутствие каких-либо негативных изменений (абсолютная норма). Образцы идентифицируются как негативные в отношении интраэпителиальных поражений или злокачественных процессов. Нормальное состояние эпителия, в котором обнаруживаются плоские, цилиндрические клетки, группы клеток метаплазированного эпителия, небольшое количество лейкоцитов, необильная микрофлора. Клетки имеют правильную форму, размер и расположение |
Как показывает медицинская статистика, у девушек в возрасте 20 лет и моложе часто возможны ложноположительные результаты, так как преходящие гормональные нарушения вызывают изменения эпителия. Более того, вирус папилломы человека, признанный основной причиной возникновения рака шейки матки, во многих случаях может исчезать спонтанно у женщин до 30 лет.
У молодых пациенток 21-24 лет при получении результата HSIL самопроизвольный регресс патологического процесса происходит в 70% случаев, а риск прогрессирования в рак не превышает 0,5%.
Когда необходимо обратиться к врачу
Жидкостная цитология шейки матки, при выявлении отклонений от нормального состояния (NILM), требует проведения следующих дополнительных обследований:
- AGC NOS, AGC favor neoplastic, ASC-US, ASC-H, LSIL – необходим тест на онкогенные серотипы вируса папилломы человека. Если будет получен отрицательный результат, то ПАП-исследование повторяют через полгода-год. При положительном значении проводится кольпоскопия и биопсия.
- HSIL – обязательны кольпоскопия и взятие биоптата для гистологического исследования на выявление злокачественного процесса. Эти манипуляции проводит гинеколог.
- CIS, AIS – требуется консультация онколога или онкогинеколога.
При LSIL обычно проводится консервативное наблюдение. Если гистологическое исследование тканей подтверждает CIN I, то повторные исследования проводятся каждые полгода в течение 2 лет. При ASC-US показано ежегодное цитологическое исследование. Если показатель HSIL держится в течение 2 лет, то показано хирургическое иссечение патологических тканей.
Жидкостная цитология является одним из лабораторных инструментов, служащих для выявления неопластических процессов шейки матки. Интерпретация результатов проводится только в комплексе с другими видами исследований и не может служить единственно достоверным признаком рака.
В любом случае, при обнаружении отклонений от нормы рекомендуется пройти как минимум кольпоскопию, а при высоком риске озлокачествления – биопсию.
Оформление статьи: Владимир Великий
Видео о жидкостной цитологии
Врач о жидкостной цитологии: